心絞痛(angina pectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺(jué)的疼痛，特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類(lèi)制劑后消失。本病多見(jiàn)于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。
常用藥物有硝酸酯類(lèi)、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥等。
常見(jiàn)藥物：
一、硝酸酯類(lèi)：最常用的治療心絞痛的藥物，通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌的血液供應(yīng)，能有效的緩解心絞痛。
(1)藥理作用：硝酸酯類(lèi)減少心肌氧消耗系通過(guò)：①減少體循環(huán)靜脈張力，使血液貯集于外周靜脈而減少回心靜脈血量，減少心室容量(降低前負(fù)荷);②較高劑量可引起周?chē)茏枇χ卸冉档?，降低?dòng)脈血壓和心室流出阻抗(降低后負(fù)荷)。硝酸酯類(lèi)還可通過(guò)改善缺血區(qū)域局部血流量而增加心肌氧供。它擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈，而對(duì)心肌內(nèi)阻力血管作用小。對(duì)冠心病患者，硝酸酯類(lèi)可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈收縮和痙攣，使狹窄的冠脈擴(kuò)張，增加側(cè)枝循環(huán)的管腔和血流。以上作用增加總的和局部冠脈血流，特別當(dāng)缺血時(shí)。硝酸酯類(lèi)緩解心絞痛主要通過(guò)擴(kuò)張心外膜冠脈，減低前、后負(fù)荷，減少心肌氧需。對(duì)勞力性心絞痛的緩解也與減少心肌氧需有關(guān)。對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛，除擴(kuò)張冠脈，減少心肌氧耗量外，還可通過(guò)釋放前列腺素和激活血小板鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶而增加抗血小板的作用。
(2)不良反應(yīng)：①搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅為常見(jiàn)的不良反應(yīng)。一般應(yīng)自小劑量開(kāi)始，繼續(xù)用藥數(shù)日后自行消失。②偶見(jiàn)體位性低血壓引起的頭暈、暈厥，尤其立位時(shí)易發(fā)生，故舌下含硝酸甘油宜自半片(0.3mg)開(kāi)始，并盡量采取坐位或臥位。③當(dāng)伴有低血容量或同時(shí)并用其他血管擴(kuò)張藥時(shí)更易出現(xiàn)低血壓，伴反射性心動(dòng)過(guò)速。④偶見(jiàn)皮疹。高劑量和持續(xù)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物可引起高鐵血紅蛋白血癥。重復(fù)或持續(xù)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)可出現(xiàn)耐受性現(xiàn)象，其機(jī)制主要由于有機(jī)硝酸酯生物轉(zhuǎn)化為NO所需的還原型SH基生成不足。⑤水鹽潴留、增加血漿容量等因素也可減弱硝酸酯類(lèi)的擴(kuò)血管效應(yīng)。⑥耐受性，當(dāng)用貼片或靜脈給藥時(shí)應(yīng)盡量用最小的有效劑量;如用大劑量，則應(yīng)減少給藥次數(shù);需多次給藥時(shí)，宜用短效制劑;如需靜脈給藥超過(guò)24小時(shí)者，應(yīng)間斷給藥。
二、β受體阻斷藥：對(duì)典型的心絞痛治療效果良好，可改善心臟功能。
(1)作用機(jī)制：阻斷β1受體使心率減慢，心臟舒張期延長(zhǎng);抑制心肌收縮力，減少心臟做功，心肌耗氧量降低。這是藥物抗心絞痛的主要機(jī)制。心肌缺血時(shí)，腎上腺素分泌增加，使FFA增多。FFA本身代謝時(shí)需要消耗大量的氧，加重心肌缺血、缺氧程度。β受體阻斷藥降低循環(huán)中FFA水平，心肌對(duì)FFA的攝取減少，通過(guò)加強(qiáng)糖代謝，降低心肌耗氧量。
不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀，偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹和血小板減少等。應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)引起誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、外周血管收縮和痙攣、反跳現(xiàn)象等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
三、鈣通道阻滯藥：
(1)藥理作用：鈣通道阻滯藥主要通過(guò)阻斷心肌和血管半滑肌細(xì)胞膜上電壓依賴(lài)性L(fǎng)型鈣通道,減少Ca2+內(nèi)流,降低胞內(nèi)游離Ca2+濃度而發(fā)揮抗心絞痛作用。①降低心肌耗氧量:抑制心肌收縮力、減慢心率,同時(shí)松弛血管平滑肌、降低外周阻力滯輕心臟后負(fù)荷,降低心肌耗氧量。②舒張冠狀動(dòng)脈:舒張冠狀動(dòng)脈,特別對(duì)處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著的解痙作用,可增加冠脈和側(cè)支循環(huán)血流量,改善缺血區(qū)的血流量。③保護(hù)缺血心肌細(xì)胞:心肌缺血可引起細(xì)胞膜去極化,使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高,特別是線(xiàn)粒體內(nèi)Ca2+超負(fù)荷,妨礙ATP產(chǎn)生,促使心肌細(xì)胞死亡。本類(lèi)藥物通過(guò)抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流,減輕心肌細(xì)胞的Ca2+超負(fù)荷而保護(hù)缺血心肌細(xì)胞。④抑制血小板聚集:不穩(wěn)定型心絞痛與血小板黏附和聚集,冠狀動(dòng)脈血流減少有關(guān),大多數(shù)急性心肌梗死也是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、局部形成血栓突然陽(yáng)塞冠狀動(dòng)脈所致。本類(lèi)物降低血小板內(nèi)Ca2+濃度、抑制血小板聚集。
(2)不良反應(yīng)：一般不良反應(yīng)有顏面潮紅，頭痛，惡心、低血壓等。低血壓多出現(xiàn)在劑量過(guò)大或與其他降壓藥合用時(shí)。外周水腫是常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，以二氫吡啶類(lèi)發(fā)生率最高，多見(jiàn)于踝部，也可發(fā)生于手部。便秘常見(jiàn)于非二氫吡啶類(lèi)，如維拉帕米和地爾硫?，發(fā)生程度與藥物劑量正相關(guān)，即劑量越大，便秘越嚴(yán)重。A型題：
(1)硝酸甘油抗心絞痛的主要機(jī)制是()
A.選擇性擴(kuò)張冠脈，增加心肌供血 B.阻斷βR，降低心肌耗氧量
C.減慢心率，降低心肌耗氧量
D.擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低耗氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支血管，改善局部缺血
1.【答案】D。解析：硝酸甘油能擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈，尤以擴(kuò)張毛細(xì)血管后靜脈作用為強(qiáng);對(duì)較大的冠狀動(dòng)脈也有明顯的擴(kuò)張作用，能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管及側(cè)支血管，此作用在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更明顯;通過(guò)降低前、后負(fù)荷，降低室壁張力、改善局部缺血而起作用;在治療量時(shí)對(duì)心臟無(wú)明顯的直接作用，大劑量時(shí)，由于全身血管擴(kuò)張，血壓下降，反射性引起心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)，不存在抑制心肌收縮力的作用及減慢心率、降低心肌耗氧量的可能。故本題應(yīng)該選D。
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