2019年解放軍文職招聘考試護理專業(yè)知識：常見護理職業(yè)損傷及預防措施-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
2019年解放軍文職招聘考試護理專業(yè)知識：常見護理職業(yè)損傷及預防措施發(fā)布時間：2019-02-18 00:18:33最常見的職業(yè)損傷：生物性損傷，銳器傷，化療藥物損傷，負重傷。一、生物性損傷1.原因：(1)與針刺傷有關的操作(2)接觸血液與體液的操作2.預防措施：(1)洗手避免直接接觸血液或體液。(2)帶手套，戴口罩或護目鏡，穿隔離衣。(3)安全處理銳利器具醫(yī)療廢物及排泄物的處理。二、銳器傷1.原因：(1)護士自我防護意識淡薄。(2)護士技術不熟練和操作不規(guī)范。(3)意外損傷。(4)患者因素。(5)身心疲憊。(6)教育培訓不夠，防護用品不到位。2.預防措施：(1)應急處理流程。(2)受傷護士要保持鎮(zhèn)靜。(3)戴手套著按規(guī)范迅速脫去手套處理傷口。(4)及時填寫，銳器傷登記表，并盡早報告相關部門評估銳器傷。三、化療藥物損傷。1.原因：(1)準備化療藥物過程中可能發(fā)生的藥物接觸。(2)在注射操作過程中，可能發(fā)生的藥物接觸。(3)在處理化療藥物使用后的過程中，可能發(fā)生的藥物接觸。(4)直接接觸化療患者的排泄物分泌物和其他污染物。(5)防護應遵循的基本原則。(6)減少與化療藥物的接觸。(7)減少化療藥物污染環(huán)境。2.預防措施：(1)配置化療藥物的環(huán)境要求(2)配備專業(yè)人員。(3)化療藥物給藥時的防護。(4)化療藥污染的處理。(5)集中處理化療廢棄物和污染物。三、負重傷1.原因：(1)工作強度大。(2)長期蓄積性損傷。2.預防措施：(1)加強鍛煉，提高身體素質(2)保持正確的工作姿勢，經(jīng)常變換工作姿勢。(3)使用勞動保護用品，促進下肢血液循環(huán)，養(yǎng)成良好的生活習慣。(4)科學合理飲食。
解放軍文職招聘考試圍手術期護理-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-09-24 17:22:10圍手術期護理學習要求熟悉：常見顱腦疾病病人的護理評估和護理問題。掌握：常見顱腦疾病病人的護理措施。重點和難點問題一、護理診斷/護理問題1.自理缺陷 與神經(jīng)功能受損所致的運動、視力、語言等障礙有關。2.有受傷的危險 與肢體運動障礙、感覺障礙、視力障礙、抽搐有關。3.潛在并發(fā)癥 腦疝、癲癇、出血、感染、高熱、尿崩、消化道出血。4.恐懼或焦慮 與對麻醉、術中危險、并發(fā)癥、預后及醫(yī)療費用等擔憂有關。二、手術前護理????1.營養(yǎng)支持 顱內(nèi)壓增高頻繁嘔吐者，應靜脈補充營養(yǎng)，防治水、電解質及酸堿失衡。2.功能障礙的對癥護理 ①意識障礙或吞咽困難者，進食時需防止食物誤入呼吸道，導致窒息、肺部感染或舌頭咬傷。②肢體無力、偏癱、視力障礙者，除提供必要的生活護理外，還應妥善保護，防止墜床和其他意外損傷。③面癱者，飯后應清潔患側頰粘膜，防止食物殘留。④語言障礙和聽力障礙者，應采用適當?shù)姆椒ㄅc其溝通。3.手術治療的對癥準備 ①垂體腺瘤者，如擬行經(jīng)鼻蝶竇入路手術，應做好口腔和鼻腔護理。②顱內(nèi)動脈瘤位于Willis環(huán)前部或擬行頸動脈海綿竇瘺封閉術者，應進行頸動脈壓迫試驗（Matas test）和訓練，以建立側支循環(huán)。方法：用特制裝置或手指壓迫患側頸動脈，直到同側顳淺動脈搏動消失為止，開始每次壓迫5分鐘，以后逐漸延長壓迫時間，直到每次壓迫20～30分鐘病人仍能耐受，不出現(xiàn)頭昏、眼黑、對側肢體無力及麻木等癥狀為止。三、手術后護理1.病情觀察 ①定時測量生命體征；觀察瞳孔、意識、肢體活動、呼吸道通暢等情況。②妥善連接顱外引流管，觀察引流量和性質；必要時連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀和血氧飽和度測試儀，監(jiān)測顱內(nèi)壓和血氧飽和度。③記錄出入量。對觀察結果進行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.臥位 安置或變動體位時，應有專人扶托頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線上，無扭曲和震動。手術后臥位應根據(jù)：①意識情況：全麻清醒前，宜取側臥位，以便于呼吸道管理；意識清醒、血壓平穩(wěn)后，床頭抬高15o～30o臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流。②手術情況：幕上開顱術后，應取健側臥位，防止切口受壓；幕下開顱術后，早期宜去枕側臥或側俯臥位，若后組腦神經(jīng)受損，只能取側臥位，防止口咽分泌物誤入氣管；較大腫瘤切除術后，24小時內(nèi)應保持手術區(qū)在高位，勿翻動病人，以避免腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或腦干衰竭。3.營養(yǎng)與補液 一般手術，術后第1日可進流質，第2～3日給半流質，逐漸過渡到普通飲食；較大手術或全麻術后，應禁食1～2日，待病情穩(wěn)定后逐步進食，禁食期間給予靜脈補液；后顱窩或聽神經(jīng)瘤術后，如出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，應嚴格禁飲食，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復后，再逐漸練習進食；術后長期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營養(yǎng)支持。腦手術后均有腦水腫反應，故應限制輸液量，成人每日1500～2000ml為宜，其中含鹽液體500ml；術后還需使用脫水劑，可能有氣管切開、腦室引流、嘔吐、高熱等，故應注意維持水、電解質平衡。4.止痛與鎮(zhèn)靜 術后頭痛和躁動是腦外科病人的常見問題，應分析原因，給予對癥處理。①切口疼痛，多發(fā)生在術后24小時內(nèi)，給予一般鎮(zhèn)痛劑即可。②顱內(nèi)壓增高引起的頭痛，多發(fā)生在術后2～4日，應給予脫水劑和糖皮質激素治療。③血性腦脊液刺激而引起的頭痛，應在術后早期做腰穿引流血性腦脊液，直到轉清為止。無論何種原因的頭痛，均不可輕易使用嗎啡或哌替啶，因這類藥物能抑制呼吸，影響氣體交換，還可使瞳孔縮小，影響臨床觀察。對躁動者，在排除顱內(nèi)壓增高、膀胱充盈等原因后，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。5.腦室引流的護理（1）妥善固定：在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應高出腦室平面10～15cm；適當限制病人頭部的活動范圍，護理操作時，應避免牽拉引流管。（2）控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或與顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內(nèi)出血；后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應控制在每日500ml以內(nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當增加，同時注意預防水、電解質失衡。（3）觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1～2日引流液可略為血性，以后轉為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應及時報告醫(yī)生。（4）保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應查明原因，給予處理。常見原因有①顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位即可。②管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉，即可有腦脊液流出。③小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在嚴格消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導致腦脊液循環(huán)受阻。④引流管位置不當：應請醫(yī)生確認（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。（5）定時更換引流袋，記錄引流量：每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量。（6）按期拔管：開顱術后一般引流3～4日，不宜超過5～7日，因引流時間過長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1日，應試行抬高引流袋或夾閉引流管，如病人無頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流。拔管后，還應觀察切口處有無腦脊液漏出。6.術后并發(fā)癥的護理（1）出血：是最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24～48小時。大腦半球手術后出血，可有幕上血腫或小腦幕切跡疝表現(xiàn)；顱后窩手術后出血，可有枕骨大孔疝表現(xiàn)；腦室內(nèi)手術后出血，可有高熱、抽搐、昏迷及顯著生命體征紊亂。術后應去除一切可導致顱內(nèi)壓增高的因素，以預防出血。（2）感染：常見的有：①切口感染：多發(fā)生在術后3～5日。表現(xiàn)為切口疼痛、腫脹、壓痛、皮下積液；頭皮淋巴結腫大、壓痛；嚴重者引起顱骨骨髓炎。②腦膜腦炎：常繼發(fā)于開放性顱腦損傷、切口感染或腦脊液漏。表現(xiàn)為術后3～4日體溫降至正常后又升高，或術后體溫一直升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等；腦脊液白細胞增多，嚴重者可查見膿細胞。③肺部感染：多發(fā)生在1周左右。常見于意識障礙和全身情況較差者。應采取隔離、降溫、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持和加強基礎護理等措施。（3）中樞性高熱：常見于下丘腦、腦干或上段頸髓病變者，因體溫中樞功能紊亂所致。多發(fā)生在術后48小時內(nèi)，常伴有意識障礙、瞳孔縮小、脈搏增快、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。一般的降溫措施效果較差，應給予冬眠低溫療法。（4）尿崩：主要發(fā)生在鞍上（如垂體腺瘤、顱咽管瘤）手術后。表現(xiàn)為多尿，每日數(shù)千毫升以上、尿比重低（低于1.005）、多飲、口渴。應遵醫(yī)囑給垂體后葉素皮下注射；準確記錄出入量、測定血清電解質，為調(diào)節(jié)用藥劑量提供依據(jù)。（5）消化道出血：主要見于下丘腦、腦干、三腦室前部、四腦室等手術后。表現(xiàn)和處理參見胃十二指腸潰瘍出血。（6）頑固性呃逆：常見于三腦室、四腦室、腦干等手術后。對有胃脹氣或胃潴留者，可插胃管抽盡胃內(nèi)容物；也可試行壓迫眼球、壓迫眶上神經(jīng)、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但對顱內(nèi)壓增高者慎用；必要時，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、哌甲脂等。（7）癲癇發(fā)作：多由于腦水腫、腦組織缺氧、皮質運動區(qū)受激惹等引起。對皮質運動區(qū)及其附近的手術，術后常規(guī)給抗癲癇藥物。有癲癇發(fā)作史者，應臥床休息，避免情緒激動，保證充足睡眠，給抗癲癇藥物預防發(fā)作。發(fā)作時，應給氧、保護病人防止受傷，遵醫(yī)囑靜脈給地西泮、20%甘露醇等，觀察并記錄發(fā)作情況。
解放軍文職招聘考試內(nèi)科護理學-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
重度 占總血量30% 失血量1500ml 同上 收縮壓小于10.7KPa 120次/分 70g/L 面色蒼白，神志恍惚，心悸，四肢厥冷，頸靜脈無充盈，少尿或無尿 影響重要器官血流灌注占總血量30%以上，失血量1500ml以上 同上 同上或測不出 同上 同上 休克 如不輸血死亡（3）判斷出血是否停止 如有下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：①反復嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉為暗紅色，腸鳴音亢進；②雖經(jīng)足量補充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善；③血細胞計數(shù)，血紅蛋白量和紅細胞比積繼續(xù)下降；④網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。（三）護理措施1.補充血容量 出血性休克的糾正關鍵在于短期內(nèi)補充血容量。根據(jù)病人血壓、脈搏、周圍循環(huán)狀況、血紅蛋白量調(diào)整補液速度，如收縮壓 80mmHg,脈搏 120次/分,血紅蛋白 80g/L,尿量 20ml/h,心肺功能正常者，可每小時輸血或新鮮血300ml，或補液1000ml;當收縮壓 100mmHg,輸血、補液的速度可適當減慢，以免引起急性肺水腫或血壓突然升高引起再出血。2.止血措施 胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃，或在內(nèi)鏡下噴灑藥物或用激光止血；食管 胃底曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑止血。3.飲食 如為消化性潰瘍出血，可在止血24小時給予溫流質飲食；消化性潰瘍少量出血，一般不需禁食，可攝入少量流質飲食，以中和胃酸，減少饑餓性胃腸蠕動，有利止血；食管 胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食時間較長，一般出血48-72小時后可先試給半量冷流質飲食。4.治療護理 輸液開始宜快，必要時測定中央靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度依據(jù)。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。5.健康護理 禁用或慎用阿司匹林、保泰松等熱鎮(zhèn)痛劑。第二節(jié) 慢性胃炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制1.多灶萎縮性胃炎 最常見，病變以胃竇部為主，約90%由幽門螺桿菌感染所引起，少數(shù)由于膽汁反流、消炎藥物或煙酒等引起。2.自身免疫性胃炎 少見，病變以胃體和胃底部為主，有時可累及全胃。此型主要由自身免疫反應引起病人常因血中有抗壁細胞抗體及內(nèi)因字抗體存在，影響維生素B12的吸收而發(fā)生惡性貧血。二、臨床表現(xiàn)三、有關檢查1.胃液分析 自身免疫性胃炎有胃酸缺乏。2.血清學檢查 血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁細胞抗體，但滴度低。自身免疫性胃炎血清促胃液素水平常明顯升高，血中可測得抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。3.胃鏡及或組織檢查 胃鏡檢查是最可靠的確診方法。四、治療原則常應用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等和膠體鉍劑二聯(lián)或三聯(lián)治療。流糖鋁在餐前1小時與睡前服用最好，如需同時使用制酸藥，制酸藥應在流糖鋁服前半小時或服后1小時給予。胃腸動力藥可加速胃排空，可用多潘立酮或西沙必利，藥物應在飯前服用，不宜于阿托品等解痙劑合用。有惡性貧血者，可注射維生素B12加以糾正。五、護理措施飲食護理：胃酸缺乏者可酌情使用酸性食物如山楂、食醋、弄肉湯、雞湯。六、健康教育因慢性胃炎可有10%病人轉為胃癌，定期隨訪復查。第三節(jié) 消化性潰瘍病人的護理消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍。由于潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）多見。一、病因和發(fā)病機制（一）損害因素1.胃酸和胃蛋白酶：尤其是胃酸的作用占主導地位。2.藥物：非甾體類消炎藥，腎上腺皮質激素。3.飲食失調(diào)：粗糙和刺激性食物或飲料。5.精神因素6.幽門螺桿菌感染:消除Hp可降低消化性潰瘍復發(fā)率。（二）保護因素1.胃黏液 黏膜屏障2.黏膜的血液循環(huán)和上皮細胞的更新3.前列腺素二、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍在臨床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點。（一）癥狀1.上腹痛 反復發(fā)作的慢性、周期性及節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍具有特征性的主要癥狀。（1）疼痛部位：胃潰瘍疼痛多為于上腹部，劍突下正中或偏左十二指腸潰瘍疾病則位于上腹正中或偏右。（2）性質：可為饑餓感。鈍痛、脹痛、灼痛或劇痛。（3）疼痛的節(jié)律性，多數(shù)有典型的節(jié)律性：①胃潰瘍的疼痛多在餐后辦至1小時出現(xiàn)，至下餐前緩解；②十二指腸潰瘍多在餐后3~4出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，進食后可緩解或減輕。有時可在半夜發(fā)生疼痛稱 夜間痛 ，一般潰瘍疼痛可經(jīng)服制酸劑、休息、用手按壓腹部或嘔吐而減輕。（二）體征（三）并發(fā)癥1.出血 是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。DU比GU易發(fā)生。2.穿孔 最常發(fā)生十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛或急性腹膜炎的體征。當潰瘍疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，進食或用制酸藥后長時間疼痛不能緩解，并向背部或兩側上腹部放射時，常提示可能出現(xiàn)穿孔。3.幽門梗阻 表現(xiàn)為餐后上腹部飽脹，頻繁嘔吐宿食。4.癌變 少數(shù)GU可發(fā)生癌變尤其是45歲以上的病人。二、有關檢查（一）纖維胃鏡檢查（二）胃腸鋇餐檢查 胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門前區(qū)，可見到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現(xiàn)龕影；可見球部變形，激惹、壓痛等間接征象。（三）糞便隱血檢查 糞便隱血陽性提示潰瘍活動。三、治療原則（一）藥物治療1.減少損害因素，降低胃內(nèi)酸度的藥物（1）H2體拮抗劑：能阻止組胺與 受體結合，使壁細胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。（2）質子泵阻滯劑：已知的作用最強的胃酸分泌抑制劑，以奧美拉唑為代表。這類藥物可以抑制壁細胞分泌H+最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶。（3）制酸劑：常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鎂乳等。2.增加黏膜的藥物（1）枸杞酸秘鉀：形成一層防止酸和胃蛋白侵襲的保護屏障。（2）硫糖鋁3.消滅幽門螺桿菌的藥物 質子泵阻滯劑或膠體秘劑與抗菌藥物（如氨芐西林、甲唑、克拉霉素等）三聯(lián)治療。（二）手術治療五、護理措施（一）一般護理囑病人定時進食，少量多餐 避免粗糙、過冷、過熱、刺激性食物或飲料。（二）疼痛護理（三）并發(fā)癥護理1.上消化道大量出血（1）凡年齡在45歲以上，有長期潰瘍病時反復發(fā)作者，8小時內(nèi)輸血400ml~800ml，血壓仍不見好轉者或大出血合并幽門梗阻或穿孔時，需做好術前準備。（2）冰鹽水洗胃法 其作用主要是利用冰鹽水來降低胃黏膜的溫度，使血管收縮，血流量減少，以達止血目的。2.穿孔 立即禁食，補血，補液，迅速做好術前準備，置胃管予胃腸減壓，爭取6~12小時內(nèi)緊急手術。3.幽門梗阻 輕癥病人可進流質飲食，重癥病人需禁食，靜脈補液，必要時進行未嘗減壓，一般連續(xù)吸引72小時。4.癌變 特別是中年以上的病人，癥狀頑固，疼痛持久，失去原來的規(guī)律性，厭食，消瘦，胃酸缺乏，糞便隱血實驗持續(xù)陽性，經(jīng)內(nèi)科積極治療無效，應考慮癌變的可能性。（四）用藥護理抗酸藥應在餐后1小時及睡前服用，避免與牛奶同服；抗膽堿能藥及胃動力藥如多潘立酮、西沙必利等應在餐前1小時及睡前1小時服用。第四節(jié) 肝硬化病人的護理臨床上常以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常有嚴重并發(fā)癥熱消化道出血、肝性腦病等。本病是我國常見病和主要死亡病因之一。一、病因和發(fā)病機制在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。（一）病毒性肝炎 甲型、戊型病毒肝炎不演變?yōu)楦斡不?。（二）日本血吸蟲?。ㄈ┮掖贾卸荆ㄋ模┠懼俜e（五）循環(huán)障礙 多見于慢性充血性心力衰竭。（六）工業(yè)毒物或藥物二、臨床表現(xiàn)（一）代償期 癥狀輕且無特異性，常以疲乏無力、食欲減退為主要表現(xiàn)。（二）失代償期 主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩類臨床表現(xiàn)：1．肝功減退的表現(xiàn)（1）全身癥狀：肝病面容。（2）消化道癥狀：食欲減退、畏食、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐；稍進油膩肉食易引起腹瀉。（3）出血傾向和貧血：這與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關。（4）內(nèi)分泌紊亂：肝功能對雌激素滅活能力減退，病人面、頸、上胸、上肢部位可見蜘蛛痣，在手掌大小魚際及指端腹側有紅斑，稱肝掌。肝功能減退時，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多使水鈉潴留對腹水起重要作用。2.門脈高壓癥的表現(xiàn) 脾大和側支循環(huán)份的建立和開放、腹水是門脈高壓的三大表現(xiàn)。（1）脾大：脾功能亢進，表現(xiàn)為白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。（2）側支循環(huán)的建立和開放：①食管下段和胃底靜脈曲張：常因門脈壓力明顯增高、粗糙堅硬食品機械損傷或劇烈咳嗽、嘔吐致腹內(nèi)壓突然增高可引起曲張破裂，發(fā)生嘔血、黑便及休克癥狀。②腹壁和臍靜脈曲張。③痔靜脈擴張：形成痔核，便血。（3）腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，大量腹水時可引起臍疝，并使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸。腹水為漏出液。①門脈內(nèi)壓力增高。②血清白蛋白減少。③肝淋巴失衡。④腎臟因素。⑤由于肝臟對某些激素滅活能作用減退。（三）并發(fā)癥1.上消化道出血 為最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生嘔血或黑糞，可造成出血性休克或誘發(fā)肝性疾病，系曲張的食管靜脈或胃底靜脈破裂所致。2.肝性腦病 為晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，有是最常見死亡原因。4.功能性腎衰竭 肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足，可致腎功能性帥衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。引起原因是腎血管收縮，引起腎皮質血流量減少及腎小球濾過率降低。三、有關檢查（一）肝功能檢查 失常期：ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原時間延長。（二）腹水檢查 呈漏出液。四、治療原則（一）休息 身心休息、避免勞累是治療的重要措施。（二）飲食 給予高熱量、高蛋白質、高維生素易消化食物。肝功能損害顯著者應限制蛋白質攝入；腹水者應限鹽；避免食粗糙堅硬食物，忌酒；禁用損害肝臟藥物。（三）藥物治療 不宜盲目過多使用。（四）腹水的治療1.限制鈉、水的攝入 進水量限制在1000ml/d左右，鈉鹽限制在1~2g/d。2.增加鈉、水的排泄（1）利尿劑：一般先用螺內(nèi)酯20mg每日4次，無效時加用氫氯噻嗪或呋塞米，服用時及時補充氯化鉀。利尿劑使用不宜過猛，以每周減輕2kg為宜，避免誘發(fā)肝性腦病、肝性綜合癥。（2）導瀉：導瀉藥如甘露醇20mg。（3）腹腔穿刺放腹水：可誘發(fā)肝性腦病。3.腹水濃縮回輸 對頑固性腹水的治療提供一種較好的方法。五、護理措施（一）一般護理2.飲食護理 提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應忌酒及避免食入粗糙或刺激性食物。（二）病情觀察1.觀察并發(fā)癥（1）上消化道出血：曲張的食管經(jīng)脈和胃底靜脈可因食物粗糙、化學性刺激和腹內(nèi)高壓增高等因素而致突然破裂，引起嘔血和柏油樣便。重者可導致肝性腦病和出血性休克，應嚴密觀察。（2）肝性腦?。菏鞘Т鷥斊谧畛Ｒ姸鴩乐氐牟l(fā)癥，常為致死原因之一早期表現(xiàn)為性格行為改變，撲擊震顫等。（3）電解質紊亂：低鉀與代謝性堿中毒與攝入減少、嘔吐、腹瀉、利尿有關。（三）腹水護理1．大量腹水病人應給予半臥位。2．每日液體攝入量不超過1000ml．3．皮膚護理4．應用利尿劑：如長期使用氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸可引起低鉀、低鈉，長期使用螺內(nèi)酯、氨苯碟啶可引起高鉀?？陕?lián)合或交替使用。（四）食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 病人取平臥位，頭側向一側，保持呼吸道通暢，防止窒息。囑暫時禁食并給予氧氣吸入。第五節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護理一、病因和發(fā)病機制（一）病毒性肝炎 乙型肝炎、丙型肝炎病毒為促癌因素。（二）肝硬化（三）黃曲霉素二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期缺乏典型表現(xiàn)，經(jīng)甲胎蛋白普檢查出的早期病人可無任何和體征，稱為亞臨床肝癌。（一）肝區(qū)疼痛 呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，肝痛原因與腫瘤增長使肝包膜被牽拉有關。（二）全身癥狀 進行性消瘦明顯，晚期出現(xiàn)黃疸、惡病質。（三）原有肝硬化表現(xiàn)（四）肝大（五）并發(fā)癥1.上消化道出血；2.肝性腦病；3.癌結節(jié)破裂出血：癌結節(jié)破裂出血僅限與肝包膜下；4.繼發(fā)感染。三、有關檢查（一）甲胎蛋白（AFP）測定 肝癌早期診斷重要方法之一。（二）超聲斷層掃描 超聲斷層掃描可顯示直徑為1~2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。（三）電子計算機X線體層攝影(CT) 可對1cm以下的腫瘤的檢出率達80%以上，故是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。四、治療原則（一）手術治療 手術切仍是目前根治本病的最好方法。（二）放射治療（三）化學治療 近年開展肝動脈栓塞化療對肝癌有很好療效，已成為肝癌非手術治療中首選方法。五、護理措施（一）飲食護理 提供高蛋白、高維生素飲食。（二）病情觀察1.觀察病情進展情況 有無肝區(qū)疼痛加重，和出現(xiàn)發(fā)熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。出現(xiàn)上述癥狀，提示病程進入后期，應加強對癥護理。2.觀察有無轉移表現(xiàn) 突然出現(xiàn)門靜脈高壓的各種表現(xiàn)時，應考慮肝內(nèi)血行轉移和靜脈癌栓塞所致；如出現(xiàn)咳嗽、咯血癥狀，應考慮肺轉移；如出現(xiàn)骨髓疼痛，如出現(xiàn)神經(jīng)定位癥狀，提示顱內(nèi)轉移。（三）對癥護理有腹水者應限攝鹽量、有肝性腦病先兆或肝性腦病者應暫限或暫停進食蛋白質，飲食以糖為主。肝區(qū)疼痛加劇可用鎮(zhèn)痛劑及少量地西泮，其他鎮(zhèn)痛劑或麻醉藥不宜使用，以防誘發(fā)肝性腦病。肝動脈栓塞術后護理：1.禁食2~3天，可減輕惡心嘔吐，同時避免因食物消化吸收過程消耗門靜脈含氧量，故進食初食攝流并少食多餐。2.防寒保暖，預防肺部并發(fā)癥，鼓勵深呼吸、排痰，給予吸氧，提高血氧分壓。3.腹痛于48小時內(nèi)根據(jù)需要注射派替啶、阿發(fā)羅定以解痛。4.發(fā)熱與栓塞物有關，中等度發(fā)熱不需特別處理密。5.切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)肝性腦病驅癥狀應及時處理。6.栓塞術1周后，注意補充葡萄糖和蛋白質，并保持體液平衡，因肝缺血影響肝糖原儲存和合成白蛋白，如血漿白蛋白小于25g/L應由靜脈輸入白蛋白，體液失衡將影響心排除量，從而影響門靜脈血流和供氧，需記錄出汗、嘔吐物、尿量和比重，以作補液參考。第六節(jié) 肝性腦病病人的護理肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，以意識障礙，行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。一、病因和發(fā)病機制（一）病因各型肝硬化及門體分流手術是引起肝性腦病最常見原因，其中又以肝炎后肝硬化最多見。（二）誘因1.上消化道出血 出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨。2.大量排鉀利尿、放腹水 可引起缺鉀性堿中毒，促使血氨透過血腦屏障，還可造成大量蛋白質和電解質的丟失，從而誘發(fā)肝性腦病。3.高蛋白飲食5.藥物 利尿劑、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中區(qū)，造成缺氧進而加重肝臟損傷，含氮藥物可引起血氨增高，加重肝臟肝損傷的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見原因，如乙醇、抗結核藥等。（三）發(fā)病機制1.氨中毒學說血氨升高是肝性腦病的臨床特征之一。氨的形成和代謝：血氨主要在結腸部位以非離子型（NH3）彌黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4+的互相轉化受腸腔PH值的影響，當結腸中PH 6時，NH3大量彌散入血；PH 6時則NH4+從血液中轉至腸腔，隨糞便排出。一般認為，氨的毒性作用是干擾腦細胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細胞的能量供應不足，以致不能維持正常功能。2.假神經(jīng)遞質學說羧苯乙醇胺和苯乙醇氨，取代了突觸中的正常遞質，使神經(jīng)傳導發(fā)生障礙而出現(xiàn)意識障礙和昏迷。正常遞質多巴胺或去甲腎上腺素被假性神經(jīng)取代后，乙酰膽堿占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲翼樣震顫。3.氨基酸代謝不平衡學說肝硬化病人血漿芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少。二、臨床表現(xiàn)一期(前驅期) 輕度性格改變和行為?？捎袚湟順诱痤?，腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期） 以意識昏亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退。多有睡眠時間倒錯。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯亂為主。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽性。四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無法引出。三、有關檢查（一）血氨（二）腦電圖檢查 典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，腦電圖檢查不僅有診斷價值，而且有一定的預后意義。四、治療原則（一）消除誘因（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1.減少或臨時停止蛋白質飲食。2.灌腸或導瀉清除腸內(nèi)含氮物質或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱堿性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉。因硫酸鎂可激腸蠕動，有誘發(fā)出血可能，服藥后應觀察脈搏、血壓、尿量和糞便顏色。3.抑制細菌生長。4.抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。5.果酸糖：扣分后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。保持每日2~3次軟便為宜，不良反應為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂1.谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：其機制是與游離氨結合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。2.精氨酸：精氨酸可與氨合成尿素和鳥氨酸，從而降血氨。該藥酸性，適用于堿中毒時。三、護理措施（一）一般護理1.避免各種誘發(fā)因素（1）禁止給病人安眠藥和鎮(zhèn)靜藥：如臨床確實需要一般只用常量的1/3~1/2量。（2）防止感染（3）防止大量失液或輸液（4）避免快速利尿或大量放腹水（5）保持大便通暢:發(fā)生便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。弱酸溶液可使腸內(nèi)的PH值保持于5~6有利于血中NH3逸出進入腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，有利于氨離子彌散入腸粘膜進血液循環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。2.飲食護理 昏迷者應忌食蛋白質，補充葡萄糖供給熱量足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白質含蛋氨酸、芳香氨基酸少，適用于肝性腦病。顯著腹水者鈉量應限制250mg/d，入液量一般為尿量加1000ml/d。應盡量給予脂肪類物質，脂肪可延緩胃的排空。（二）病情觀察1.早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病 對肝性腦病早期診斷、早期治療是治療成功的關鍵。因此必須嚴格觀察其性格、情緒和行為的改變。2.觀察水、電解質和酸堿平衡 每日記錄出入量，一般每日不超過2500ml。3.觀察血氨情況 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一。（三）癥狀護理對有抽搐、腦水腫的病人可帶用冰帽降低顱內(nèi)溫度以減少能量消耗，保護腦細胞功能，應用脫水劑時要注意低速和尿量。（四）藥物使用注意谷氨酸鈉和谷氨酸鉀的不同，腎衰竭時慎用或禁用鉀鹽，以防血氨升高。水腫、腹水，心力衰竭，腦水腫時慎用或禁用鈉鹽。精氨酸靜滴時不宜過速，因會流涎、面色潮紅、嘔吐、尿少，腎衰竭時禁用。氨酪酸靜脈滴注速度宜慢，以免引起呼吸抑制、血壓下降和運動失調(diào)等不良反應。左旋多巴不能長期使用，它可引起消化道反應，直立性低血壓，不自主動作和藥物性肝病等。第七節(jié) 急性胰腺炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制（一）膽道疾?。ǘ┮裙芄Ｗ瑁ㄈ┬锞坪捅╋嫳┦臣毙砸认傺卓捎啥喾N病因引起，但其病理生理變化是相同的，均使胰腺發(fā)生自身消化，正常胰腺能分泌多種酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，這些酶通常以不活動的酶原形式存在，在上述病變情況下被激活成活性酶，才能使胰腺發(fā)生自身消化。二、臨床表現(xiàn)急性胰腺炎分為急性水腫型和出血壞死性，臨床上以急性水腫型較多見。（一）癥狀1.腹痛 為本病主要癥狀，腹痛常位于腹正中，也可偏左或偏右，常向腰背部呈帶狀放射進食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。彎腰或上身前傾體位可減輕疼痛。2.惡心、嘔吐和腹脹。3.發(fā)熱 多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。4.休克 僅見于出血壞死型病人。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質（如緩激肽）有關。5.水電解質及酸堿平衡紊亂 低鈣引起手足抽搦，是常是重癥與預后不良的征兆。（二）體征 水腫病人表現(xiàn)為上腹有輕度壓痛，無腹緊張與反跳痛。出血壞死性病人上腹壓痛明顯，并發(fā)急性腹膜炎時全腹顯著壓痛與肌緊張，有反跳痛。三、有關檢查（一）淀粉酶測定 急性胰腺炎時，血清和尿淀粉酶常有明顯升高，但病情的嚴重性與淀粉酶升高的程度并不一致。（表4-7-1）表4-7-1 急性胰腺炎的血清及尿液淀粉酶變化發(fā)病后開始 升高時間（h） 高峰（h） 開始下降（h） 持續(xù)時間（d） 診斷值血清淀粉酶 6~12 12~24 48~72 3~5 500U尿液淀粉酶 12~114 7~24 256U（二）其他檢查 出血壞死性者可出現(xiàn)低鈣血癥及血糖升高。三、治療原則（一）抑制或減少胰液分泌1.胃腸減壓可減少胃酸與食物刺激胰液分泌。2.藥物治療 （1）H2受體拮抗劑；（2）抗膽堿能藥：常用阿托品或654-2肌注。有腸麻痹嚴重腹脹者不宜使用抗膽堿能藥。(3)生長抑素類藥物：施他寧等。（二）解痙鎮(zhèn)痛 禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。（三）抗生素應用（四）抗休克治療（五）糾正水電解質平衡失調(diào)（六）抑制胰酶活性五、護理措施1.絕對臥位休息，屈膝側臥位。2.飲食護理：禁食1~3天。第四章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀和護理一、常見癥狀(一)腎性水腫腎性水腫是腎臟疾病最常見的癥狀。腎性水腫一般先發(fā)生在組織疏松部位。1.腎炎性水腫 腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能的基本正常，引起 球-管失衡 ，毛細血管靜脈水壓增高出現(xiàn)水腫。多見于急、慢性腎炎。2.腎病性水腫 長期大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導致體液從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫。常見與腎病綜合征。(二)腎性高血壓僅指腎臟疾病引起的血壓升高。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。1.水鈉潴留 各種因素使水鈉潴留，導致血容量增加，引起容量依賴性高血壓，見于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。限制水鈉攝入或水鈉排泄可改善高血壓。2.腎素分泌增多 腎實質缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活或體內(nèi)擴張血管物質活性降低等引起腎素依賴性高血壓。過度利尿常促血壓更加升高，而應用血管緊張素轉換酶抑制劑可使血壓下降。(三)尿量異常正常成人24小時尿量為1000~2000ml。24小時尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿的主要原因是腎小球濾過率下降，分別由腎前性（心排出量減少，血容量不足等）、腎實質性（急、慢性腎衰竭）和腎后性（尿路梗阻等）三類因素引起。每日尿量 2500ml稱為多尿，主要是由于腎小管濃縮功能受損，見于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病及急性腎衰多尿期。夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù) 750ml稱為夜尿增多，此時尿比重常低于1.018，提示腎濃縮功能減退。（四）蛋白尿每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。由于腎小球濾過膜通透性增加，原尿中蛋白質超過腎小管重吸收能力所致的腎小球性蛋白尿是最常見的一種蛋白尿。蛋白尿時，排除的尿液表面有細小泡沫。生理性蛋白尿，蛋白尿較輕，一般每日不超過1g。（五）血尿新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細胞 3個，或尿沉渣Addis計數(shù)12小時排泄的紅細胞 50萬，均可診斷為鏡下血尿。1L尿含1ml血液即呈現(xiàn)肉眼血尿。（六）尿路刺激征尿意頻繁而尿量不多稱為尿頻；一有尿意就急不可待要排尿稱為尿急；排尿時會陰、下腹、尿道感到攣縮樣疼痛或灼燒感稱尿痛，尿頻伴尿急尿痛稱為尿路刺激征。常為膀胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激所致，多見于尿路感染、結石等。二、護理措施（一）腎性水腫1.休息 平臥可增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留。2.飲食護理 限制水、鈉和蛋白質攝入：①水鹽攝入：輕度水腫、尿量 1000ml/d,不用過分限水，鈉鹽限制在3g/d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料。嚴重水腫伴少尿每日攝水量應限制在100ml以內(nèi)，給予無鹽飲食（每天主副食中含鈉量 700mg）。②蛋白質攝入：嚴重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質每日每千克體重1g，其中60%以上為優(yōu)質蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0.5~0.6g蛋白質，給予蛋白質的同時必須要有充足熱量攝入，每日126~147lJ/kg(30~35kcal/kg)。3.病情觀察4.用藥的護理 按醫(yī)囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg.，每日3次，氨苯蝶啶50ng,每日3次，必要時用呋塞米（速尿）20mg，1~3次/天，尿量增多時注意低鉀血癥。5.保持皮膚、黏膜清潔6.防止水腫皮膚破損7.皮膚護理8.病因指導（一）尿路刺激征1.休息與飲食 多飲水每天飲水量 2000ml，對增加尿量，減少尿路炎癥有利。2.尿痛不適的護理 多飲水，可飲白開水或茶水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。3.藥物護理 口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征。4.健康指導 多飲水，不憋尿，?？深A防尿路感染復發(fā)。第二節(jié) 慢性腎小球腎炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制大多數(shù)慢性腎炎的病因不清楚。僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致。大多數(shù)慢性腎炎起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關。發(fā)病的起始因素是免疫介導炎癥，非免疫性因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中可能起重要作用，如高血壓、超負荷的蛋白飲食。二、臨床表現(xiàn)1.輕、中等量尿蛋白 是慢性腎炎必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在1~3g/d。2.血尿 多為鏡下血尿3.輕、中度水腫 晨起多位眼瞼、顏面水腫、下午雙下肢水腫明顯。水腫是由水鈉潴留和低蛋白血癥引起的。4.高血壓5.腎功能呈進性損害 可因感染、勞累、血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，腎衰竭時病人可出現(xiàn)貧血。三、有關檢查四、治療原則一般不宜使用激素及細胞毒藥物、多采用綜合治療措施。（ ）一般治療1.低蛋白低磷飲食 應精選優(yōu)質蛋白食物如雞肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白質每日每千克體重0.5~0.8g，因攝入蛋白質時常伴有磷的攝入，故限制蛋白入量后即達到低磷飲食的要求。此飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能的衰退。2.水腫、高血壓病人應限制鹽( 3g/d)的攝入。（二）利尿1.氫氯噻嗪2.螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶（三）降壓1.利尿藥 如氫氯噻嗪、呋塞米，對水鈉潴留的容量依賴性高血壓為首選的利尿藥。2.血管緊張素轉換酶抑制劑 如卡托普利及b受體阻滯劑如普萘洛爾，以上兩類藥對腎素依賴性高血壓為首選藥物。（四）抗血小板藥物長期用抗血小板藥物，可改善微循環(huán)，能延緩腎功能衰退，雙嘧達莫用量要大，300~400mg/d；阿司匹林用量要小，75~150mg/d。五、護理措施（一）一般護理2.飲食指導（1）蛋白質的攝入量每日每千克體重0.6~0.8g,其中60%以上為高生物效價蛋白質。（2）飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。（3）鹽的攝入量為每天1~3g，同時補充多種維生素。3.控制及預防感染。（二）病情觀察1.注意有無尿毒癥早期征象，如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等。2.注意有無心臟損害的征象，如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困然、夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)。3.注意有無高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙和抽搐等，需定時監(jiān)測血壓。（三）用藥指導1.指導病人遵照醫(yī)囑堅持長期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化。2.使用降壓藥時不宜降壓過快、過低。3.避免腎毒性藥物的使用。六、健康教育1.指導病人注意生活規(guī)律，避免過勞，防止受涼，注意個人衛(wèi)生，預防感染，以免復發(fā)。2.按醫(yī)囑堅持用藥，不得自行停藥或減量，避免應用對腎臟有會損害藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等。3.女性病人不宜妊娠。第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合癥病人的護理一、病因和發(fā)病機制原發(fā)性腎病綜合癥的病因較肯定的是免疫因素。（一）大量蛋白尿（二）低白蛋白血癥即出現(xiàn)低白蛋白血癥，白蛋白分子量小，易從濾過膜漏出，故其血漿濃度最易減低。（三）高脂血癥當肝臟代償合成蛋白質時，脂蛋白合成亦隨之增加，導致高脂血癥。（四）水腫低白蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。二、臨床表現(xiàn)（一）水腫為最常見癥狀，且較重。水腫部位常隨體位而移動，晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較顯著，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性。（二）高血壓（三）其他（四）并發(fā)癥1.感染：是主要并發(fā)癥。感染是導致腎病綜合征復發(fā)及療效不佳的主要原因、2.血栓及栓塞：多數(shù)腎病綜合征病人血液呈高凝狀態(tài)，常可自發(fā)形成血栓，多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見于其他靜脈及動脈。腎靜脈血栓形成可明顯加重腎病綜合征。3.動脈粥樣硬化4.腎功能不全：是腎病綜合征導致腎損傷的最終后果，可有兩種類型：少尿型急性腎衰和慢性腎衰。三、有關檢查（一）尿檢查24小時尿蛋白定量測定 3.5g,（二）血檢查血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇及三酰甘油可升高。（四）腎活檢病理檢查可以確定病理類型。四、治療原則（一）一般治療1.飲食：蛋白攝入量應為正常入量（每日每千克體重0.1g）的優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126~147kJ(30~35kcal)。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸的食物（如動物油脂）多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚油）。水腫時應低鹽（食鹽 3g/d）。（二）對癥治療1.利尿消腫（1）噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用：為利尿治療基礎藥物(2) 提高血漿膠體滲透壓：2.減少尿蛋白 血管緊張素轉換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。（三）主要治療1.糖皮質激素 應用激素一定要遵從下列用藥原則：（1）起始用量要足。（2）減撤藥物要慢。（3）維持用藥要久，服半年至1年或更久。2.細胞毒藥物 環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物，累積量達6~8g后停藥。不良反應有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）。治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素A，停藥后易于復發(fā)。五、護理措施（一）一般護理1．飲食護理(1)蛋白質為高生物效價的優(yōu)質蛋白。(2)脂肪占供能的30%~40%,飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。(3)鈉的攝入量不超過3g/d。（二）用藥護理1.激素和細胞毒藥物 應用環(huán)孢素A的病人，服藥期間應注意檢測血藥濃度，觀察有無不良反應的表現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。2.利尿藥物 觀察利尿藥的治療效果及有無出現(xiàn)不良反應，注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。3.輸注血漿制品不可過多過頻，因長時間的腎小球高濾過及腎小管高重吸收，有可能造成腎小球及腎小管上皮細胞的損傷，從而損害腎功能，也影響激素的療效，對伴有心臟病的病人亦要慎用此法利尿。六、健康教育1.適度活動，避免產(chǎn)生肢體血栓等并發(fā)癥。2.遵醫(yī)囑用藥，勿行減量或停用激素。第四節(jié) 腎盂腎炎病人的護理腎盂腎炎是尿路感染中常見的重要臨床類型。腎盂腎炎一般都伴有下尿路感染，多發(fā)于女性。一、病因和發(fā)病機制（一）致病菌 以大腸埃希菌最為多見。（二）感染途徑 上行感染是最常見的感染途徑。（四）易感因素1.尿路梗阻2.機體抵抗力降低4.泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機制破壞二、臨床表現(xiàn)（一）急性腎盂腎炎起病急驟、畏寒、發(fā)熱、體溫可達40℃。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，可有腰痛、腎區(qū)叩擊痛，肋脊角有壓痛。（二）慢性腎盂腎炎大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來。部分病人僅有低熱乏力，多次尿細菌培養(yǎng)陽性，稱為無癥狀性菌尿。（三）并發(fā)癥三、有關檢查（一）尿常規(guī)白細胞最常見 5個/HP。若見白細胞（或膿細胞）管型，對腎盂腎炎有診斷價值。（二）血常規(guī)（三）尿細菌定量培養(yǎng)臨床常用清潔中段尿作細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)、尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：菌落計數(shù)≧105/ml為有意義，104ml~105/ml為可疑陽性， 104/ml則可能是污染。四、治療原則治療目的是糾正誘因，采取合理藥物消磨細菌，輔以全身支持療法。（一）膀胱刺激征明顯者 多飲水（二）應用抗菌藥物 一般首選對革蘭染色陰性桿菌有效的藥物。若藥物選擇得當，用藥24小時后癥狀即可好轉，若48小時仍無改善，就應考慮更換藥物或參照細菌、藥物敏感試驗來選擇藥物。（三）治療注意點1.急性腎盂腎炎的療程通常是癥狀完全消失，尿檢查陰性后，繼續(xù)用藥3~5天，然后停藥觀察，以后每周復查尿常規(guī)和尿細菌培養(yǎng)1次，共2~3周，若均為陰性，可認為臨床治愈。2.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作者，按急性腎盂腎炎治療。反復發(fā)作者，在急性發(fā)作控制后應積極尋找易感因素加以治療，同時給小劑量抗菌藥物，參照藥物敏感實驗，聯(lián)合間歇交替使用，每療程約2周，總療程2~4個月。3.堿化尿液，服用碳酸氫鈉。五、護理措施（一）一般護理1.急性發(fā)作期的第一周應臥床休息。2.進食清淡并含豐富營養(yǎng)的食物，補充多種維生素。多飲水，一般每天飲水量要在2500ml以上，以督促病人2小時排尿1次以沖洗細菌和炎癥物質，減少炎癥對膀胱和尿道的刺激。（二）疼痛的護理減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐位，因為站立時腎臟受到牽拉，會加重疼痛。（三）藥物護理（四）清潔中段尿培養(yǎng)標本的采集1.留取標本前用肥皂水清洗外陰，不宜使用消毒劑。2.宜在使用抗生素藥物前或停藥后5天收集標本，不宜多飲水，并保證尿液在膀胱內(nèi)停留6~8小時，以提高陽性率。3.于1小時內(nèi)送檢，以防雜菌生長。六、健康教育腎盂腎炎的誘因主要有勞累、感冒、會陰部不清潔及性生活等，避免過度勞累，多飲水，少憋尿是簡便而有效的預防措施。急性腎盂腎炎預后較好，部分病人會反復發(fā)作，但不一定轉為慢性，慢性腎盂腎炎長期發(fā)作會導致慢性腎衰竭。第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭（簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎實質疾病進行性發(fā)展的最終結局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質序亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。一、病因和發(fā)病機制（一）病因我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。（二）發(fā)病機制1.健存腎單位學說2.矯枉失衡學說 當腎衰竭出現(xiàn)血磷增高時，機體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能亢進，以促使腎排磷，這是血磷有所下降，但甲狀旁腺功能亢進卻引起新的損害，如廣泛的纖維性骨炎。3.腎小球高灌注、高壓、高濾過學說二、臨床表現(xiàn)（一）代謝產(chǎn)物、霉素積蓄引起的中毒癥狀1.消化系統(tǒng) 有腸道癥狀初期表現(xiàn)為食欲衰退、腹部不適，是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。2.心血管系統(tǒng)（1）高血壓（2）心力衰竭（3）尿毒癥性心包炎（4）動脈粥樣硬化3.呼吸系統(tǒng) 酸中毒時呼吸深而長。4.血液系統(tǒng) 貧血是尿毒癥必有的癥狀。貧血主要是由于紅細胞生成減少和破壞增加。腎功能不全時腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素減少為重要原因5.精神、神經(jīng)系統(tǒng) 常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見。6.骨骼系統(tǒng) 腎性骨病是猶豫缺乏活性維生素D3，繼而性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良等因素引起。7.皮膚表現(xiàn) 皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排除，刺激皮膚引起瘙癢，有時難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進引起的鈣沉著于皮膚有關。9.代謝絮亂10.繼發(fā)感染 以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，為主要死亡原因之一。（二）水、電解質和酸堿平衡失調(diào)1.脫水或水腫 容易脫水和水腫為尿毒癥常見特點。2.高血鉀及低血鉀3.酸中毒4.低鈣血癥與高磷血癥三、有關檢查（一）血常規(guī) 血紅蛋白多在80g/L以下，最低達20g/L（二）尿常規(guī) 尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴重者尿比重固定在1.010~1.012。（三）腎功能檢查 B型超聲檢查示雙腎體積小四、治療原則（一）治療關鍵 治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素是關鍵。（二）飲食治療 低蛋白（20～40g/d），高生物價優(yōu)質蛋白質。每日液體入量應按前1天出液量加不顯性失水500ml來計算。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。高鉀血癥者應限制含鉀高的食物，尿量每日超過1000ml，一般無需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。（三）必需氨基酸的應用（四）對癥治療1.高血壓 容量依賴性病人限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換換酶抑制劑。2.感染 避免使用腎毒性藥物3.糾正水、電解質、酸堿平衡失調(diào)(1）鈉、鉀平衡：輕度低鈉血癥，不必處理，稀釋性低鈉血癥時，若血鈉低于130mmol/L,且有相應癥狀時，可補適宜量鈉；(2）低鈣高磷處理：有腎性骨病時，可服用活化維生素D3；高血磷可口服氫氧化鋁，以抑制磷從腸道吸收，并限制含磷食物的攝入。(3)代謝性酸中毒：酸中毒不嚴重可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。酸中毒明顯時，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。4.貧血 重組人紅細胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。5.腎性骨病 骨化三醇提高血鈣對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。五、護理措施（一）一般護理1.休息 尿毒癥期應臥床休息以減輕腎臟負擔。2.飲食 通常給予高維生素、高熱量，高生物效價低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉。（二）病情觀察有無電解質絮亂表現(xiàn)，如低血鉀可致肌無力，腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率緩慢傳導阻滯，嚴重時可引起心跳停搏。（三）對癥護理1.心血管系統(tǒng)癥狀 高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。2.造血系統(tǒng)癥狀 有出血傾向應避免應用抑制凝血藥物和解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血3.少尿、高鉀血癥 忌進含鉀量高的食物和藥物（包括鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯等）。忌輸庫血，因庫血含鉀量較高（貯存5~8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀）。第五章 血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 概論一、血液病的分類二、血液病常見癥狀和護理(一)常見癥狀1.貧血 貧血是血液病中最常見的癥狀（1）紅細胞生成減少：常見缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等。（2）紅細胞破壞過多：見于各種溶血性貧血。（3）失血：急慢性失血引起的貧血。輕度貧血多無癥狀，中、重度貧血可見甲床、口唇及瞼結膜蒼白，甚至面色蒼白。神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感。皮膚黏膜蒼白是貧血最突出的體征，貧血時一般以觀察甲床、口唇黏膜、瞼結膜較為可靠。臨床上將貧血分為輕度(男Hb 120g/L,女Hb 110g/L)、中度(Hb 90g/L)、重度（Hb 60g/L）、極度輕度（Hb 30g/L）四級。2.繼發(fā)感染 最重要的原因是由于正常的白細胞數(shù)量減少和質量改變。感染部位多為呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)，嚴重者可發(fā)生敗血癥。急性白血病易發(fā)生肛周感染或膿腫。3．出血傾向（1）血小板數(shù)量減少或功能異常：如原發(fā)性血小板紫癜、再生障礙性貧血、先天性血小板無力癥等。（2）血管壁異常：如過敏性紫癜、老年性紫癜。（3）凝血因子減少或缺乏：常見各型血友病、維生素K缺乏癥等。多表現(xiàn)為自發(fā)性出血或輕度受傷后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮膚黏膜、鼻腔、牙齦和眼底出血多見。嚴重時可發(fā)生顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血先兆常出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐。血小板測定常在20X109/L以下，病人出現(xiàn)以上述癥狀應警惕腦出血。（二）護理1.出血傾向（1）病情觀察（2）保持身心休息：血小板計數(shù)低于50x109/L時應減少活動（3）飲食：應給予高熱量、高蛋白、高維生素、少渣軟食，以避免口腔黏膜受傷。餐前后可用冷的蘇打漱口水含漱。（4）皮膚出血的護理：避免搔抓皮膚，盡量少用注射藥物，必須使用時在注射后消毒棉球充分壓迫局部直至止血。（5）鼻出血的護理：局部冷敷，囑病人不要用手挖鼻痂。（6）口腔、牙齦出血的護理：可用1%過氧化氫液體漱口，不要用牙刷、牙簽清理牙齒，可用棉簽蘸漱口液擦洗牙齒。2.繼發(fā)感染（1）保持室內(nèi)整潔：白細胞 1X109/L時應實行保護性隔離。（2）保持皮膚、口腔衛(wèi)生：有真菌感染者漱口液選用碳酸氫鈉溶液：每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。（3）飲食：發(fā)熱時每日液體入量在3000ml左右為宜。（4）寒戰(zhàn)與大量出汗的護理：飲用較熱開水。大量出汗時注意更換內(nèi)衣。（5）降溫護理：體溫38.5℃以上應行降溫。①物理降溫：在頭頸、腋下及腹肌溝等大血管處放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮膚出血；②藥物降溫：經(jīng)物理降溫無效給予藥物降溫，藥量不宜過大，以免引起大量出汗、血壓下降、甚至虛脫。第二節(jié) 貧血病人的護理一、貧血分類（一）按病因和發(fā)病機制分類（1）造血物質缺乏：缺鐵性貧血、 巨幼細胞性貧血（2）骨髓造血功能障礙：再生障礙性貧血2.紅細胞破壞過多（1）紅細胞內(nèi)在缺陷（2）紅細胞外來因素（3）失血 常見急性及慢性失血引起的貧血。（二）按紅細胞形態(tài)學分類根據(jù)紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞平均血紅蛋白（MCH），將貧血分成三類。1.大細胞性貧血 巨幼紅細胞性貧血。2.正常細胞性貧血 再生障礙性貧血；急性失血性貧血。3.小細胞低色素性貧血 缺鐵性貧血、地中海貧血。二、缺鐵性貧血病人的護理缺鐵性貧血是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，血紅蛋白合成不足，紅細胞生成受到障礙引起的一種小細胞、低色素性貧血。缺鐵性貧血是最常見的一種貧血，以孕齡婦女和嬰幼兒更多見。（一）鐵的代謝1.鐵的來源和吸收：每天從食物只需攝取1-1.5mg既可滿足要求，乳類（如牛奶）含鐵最低。鐵的吸收分兩步：（1）胃酸將鐵游離化，由維生素C等還原物質將高鐵變成無機亞鐵被腸黏膜吸收。（2）鐵的主要吸收部位在十二指腸及空腸前段，鐵的吸收受體內(nèi)貯存鐵控制。2.鐵的轉運3.鐵的貯存及排泄：67%組成血紅蛋白，貯存鐵約占29% ,貯存鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存在肝、脾和骨髓、腸黏膜等組織中。鐵蛋白在血漿中含量很少，但可以通過測定在血漿鐵蛋白濃度來了解鐵貯備情況。（二）病因和發(fā)病機制1.需要增加而攝入不足2.鐵吸收不良 十二指腸急空腸上端是鐵的主要吸收部位3.損失鐵過多 慢性失血是缺鐵性貧血的主要病因。（三）臨床表現(xiàn)1.一般貧血的表現(xiàn)2.組織缺鐵的表現(xiàn)3.體征：嚴重者呈 反甲 。（四）有關檢查1.血象 為小細胞、低色素性貧血，血紅蛋白降低，紅細胞體積較小且大小不一，中心淡染區(qū)擴大。2.骨髓象 骨髓中度增生，主要是中晚幼紅細胞增生活躍。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)貯存鐵的情況3.其他 血清鐵蛋白 14mg/L,血清鐵蛋白檢查可準確反映體內(nèi)貯存鐵情況，能作為缺鐵依據(jù)。（五）治療原則1.去除病因 糾正病因貧血才能徹底痊愈而不再復發(fā)。2.補充鐵劑 藥物首選口服鐵劑。（六）護理措施1.一般護理 飲食：妥善安排飲食，給予含鐵豐富的食物，如動物內(nèi)臟（心、肝、腎）、雞蛋黃、豆類、麥芽、海帶、大米、玉米、水果等。2.病情觀察3.補充鐵劑護理（1）口服鐵劑護理：①口服鐵劑可引起惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀，故應在飯后服用；②禁飲濃茶，因茶葉中含有鞣酸，易使鐵劑沉淀，影響腸道吸收；③可與維生素C、稀鹽酸、橙汁服用，以幫助鐵的吸收；④避免與牛奶、磷鹽酸同服、防止高磷影響鐵的吸收；⑤對液體鐵劑應經(jīng)稀釋后吸管服用，以防止破壞牙釉；⑥向病人解釋服用鐵劑后會使大便發(fā)黑，以免不必要的緊張。（2）注射鐵劑護理：①使用鐵劑量明確，宜深部肌內(nèi)注射；②靜脈注射鐵劑時應避免藥液外滲，防止局部疼痛或壞死4.觀察鐵劑療效 鐵劑治療見效迅速，一般補充鐵劑48小時后，病人自覺癥狀有所好轉，血中網(wǎng)織紅細胞計數(shù)數(shù)天內(nèi)即開始升高，1周后達高峰。三、再生障礙性貧血病人的護理再生障礙性貧血（簡稱再障）是由于各種原因引起骨髓造血功能衰竭的一類貧血。臨床表現(xiàn)為進行性貧血、出血、感染及外周血中全血細胞減少。按病程及表現(xiàn)分為重型再障及慢性再障。（一）病因和發(fā)病機制1.病因(1)藥物及化學物質：最常見的是氯霉素，苯是重要的骨髓印制毒物。(2)物理因素。(3)生物因素2.發(fā)病機制(1)造血干細胞缺陷（ 種子 學說）（2）造血微環(huán)境受損（ 土壤 學說）（3）免疫機制（免疫學說）：（二）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為進行性貧血，出血，反復感染，肝、脾、淋巴結多無腫大。1.重型再障 起病急，進展迅速。出血部位廣泛，皮膚感染、肺部感染多見。病情險惡，一般常用的對癥治療不易奏效。在數(shù)月至1年內(nèi)死亡，死亡原因為腦出血和嚴重感染。2.慢性再障 貧血往往是首發(fā)和主要表現(xiàn)。出血較輕，以皮膚黏膜為主。感染以呼吸道多見。（三）有關檢查1.血象 全血細胞減少，重型較明顯，貧血為正常細胞正常色素型。網(wǎng)織紅細胞絕對值低于正常。2.骨髓象：重型再障骨髓顯示增生低下或極度低下。（四）治療原則1.慢性再障治療 雄激素為治療慢性再障首選藥物，作用機制可能是刺激腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素，對骨髓有直接刺激紅細胞生成作用。目前常用丙酸睪酮衍生物司坦唑醇，需治療3-6個月，才能判斷療效，判斷指標為網(wǎng)織紅細胞或血紅蛋白升高。2.重型再障治療 免疫抑制劑適用于發(fā)病與免疫機制有關的病人。（五）護理措施1.用藥護理（1）丙酸睪酮治療3-6個月后，網(wǎng)織紅細胞可升高，長期用后可出現(xiàn)痔瘡、水腫、體重增加、毛發(fā)增多等，此藥不易吸收，須作深部肌內(nèi)注射。（2）司坦唑醇對肝臟有毒性反應。2.重型再障預后差，常在1年內(nèi)死亡，多死于感染或腦出血。第三節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護理一丶病因和發(fā)病機制1.免疫因素2.脾臟因素 正常血小板平均壽命為7-11天，ITP病人血小板壽命明顯縮短，約為1-3天。3.其他因素 慢性型多見于女性，雌激素抑制血小板生成及增強單核-吞噬細胞系統(tǒng)對自體抗體結合的血小板的破壞有關。二、臨床表現(xiàn)1.急性型 見于兒童。起病前1-4周常有呼吸道或病毒感染史，全身的皮膚、黏膜出血。鼻、齒齦、口腔及眼結膜黏膜出血常見，顱內(nèi)出血是致死的主要原因。急性型病程多在4-6周恢復。2.慢性型 以年輕女性多見。一般無前驅癥狀。出血癥狀較輕，常反復發(fā)作。皮膚及黏膜瘀點、瘀斑，可伴輕度脾大，女性病人月經(jīng)過多較常見。三、有關檢查1.血象 急性型常低于20X109/L。2.骨髓象 骨髓巨核細胞數(shù)量增多或正常，形成血小板的巨核細胞減少。3.其他 血小板壽命明顯縮短，血小板相關免疫球蛋白（PAIgG）增高。四、治療原則1.糖皮質激素 為首選藥物（潑尼松）2.脾切除 ①糖皮質激素治療6個月以上無效者；②糖皮質激素治療有效，但維持量必須大于30mg/d。脾切除作用機制是減少血小板破壞及抗體的產(chǎn)生，切脾后約70%的病人可獲治療。3.免疫抑制劑 用以上治療方法無效、療效差或不能切脾者。五、護理措施（一）一般護理休息與活動：血小板計數(shù)在（30-40）X109/L以上者，出血不重，可適當活動。血小板在（30-40）X109/L以下者，要少活動，臥床休息，保持心情平靜。六、健康教育慢性病人適當限制活動；血小板低于50X109/L,勿做較強體力活動，避免使用損傷血小板的藥物。本病急性型大多數(shù)病人數(shù)周至4個月可恢復正常。第四節(jié) 白血病病人的護理1.根據(jù)白血病細胞成熟程度和白血病自然病程的分類：急性白血病起病急，骨髓及外周血中多為原始細胞及早幼細胞，病情發(fā)展迅速，未經(jīng)治療的病人自然病程僅數(shù)月。慢性白血病起病慢，白血病細胞多為成熟和較成熟的細胞，病情發(fā)展慢，病程一般在1年以上。2.按照細胞形態(tài)學分類：急性淋巴細胞白血病又分成3種亞型；L1型、L2型、L3型；急性非淋巴細胞白血病分成7型。我國急性白血病比慢性白血病多見，成年病人中，急性粒細胞白血病多見，兒童中急性淋巴細胞白血病多見。二、病因和發(fā)病機制2.放射電離輻射可致白血病已被肯定3.化學因素4.遺傳因素三、急性白血病病人的護理（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急驟，本病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血及各種器官浸潤所引起的癥狀和體征。1.發(fā)熱 發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要原因是成熟粒細胞缺乏，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。常見致病菌有革蘭陰性菌。2.出血 出血最主要原因是血小板減少。顱內(nèi)出血最為嚴重。3.貧血 貧血原因主要是正常紅細胞生成減少和出血。4.白血病細胞浸潤不同部位的表現(xiàn)：(1)骨髓和關節(jié)：胸骨下端有局部壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白細胞過度增生。四肢關節(jié)痛和骨痛以兒童多見。(2)肝脾及淋巴結腫大：脾及淺表淋巴結腫大急淋病人多見，肝脾一般輕度至中度腫大。淺表淋巴結多為輕度腫大無壓痛。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。夯熕幬锊灰淄ㄟ^血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺傷，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。而且多發(fā)生疾病緩解期，出現(xiàn)腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、強直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。(4)其他部位：睪丸受浸潤表現(xiàn)無痛性腫大，多為一側性。（二）有關檢查1.血象 多數(shù)病人白細胞計數(shù)增多，甚至可大于100X109/L，分類中可發(fā)現(xiàn)原始細胞及早幼細胞占30%-90%。2.骨髓象 骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，骨髓一般增生明顯活躍或者極度活躍，主要細胞為白血病原始細胞占非紅細胞的30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂 裂孔 現(xiàn)象。3.其他 白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加，在化療期更顯著，這是由于大量白血病細胞被破壞所致。(三)治療1.對癥治療(1)感染：嚴重感染是白血病病人主要死亡原因。(2)出血：出血嚴重，血小板計數(shù) 20X109/L應輸濃縮血小板懸液或新鮮血。(3)貧血：嚴重貧血可輸濃縮紅細胞或全血。(4)預防尿酸腎?。耗蛩崮I結石，引起腎小管堵塞，嚴重者可致腎衰竭，病人表現(xiàn)少尿無尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。2.化學治療 急性白血病的化療過程分為誘導緩解及鞏固強化治療兩個階段。(1)誘導緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標準是急性白血病的癥狀、體征消失、血象和骨髓象基本正常。急性白血病治療前體內(nèi)白血病細胞數(shù)量約為1010 -1013/L，達到完全緩解時體內(nèi)白血病細胞數(shù)約減少到108-109/L以下。目前多采用聯(lián)合化療。(2)鞏固強化治療：鞏固強化治療的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，急淋白血病共計治療3-4年。急非淋白血病共計治療1-2年。3.神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射。4.骨髓移植 原理是先用全身放療和強烈的免疫抑制劑盡量將病人體內(nèi)白血病細胞最大可能全部殺滅，同時充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復正常造血功能。進行移植的時間，目前主張急性白血病第一次完全緩解時進行，病人年齡控制在50歲以下。（四）護理措施1.一般護理（1）保證休息、活動和睡眠。（2）飲食護理：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。2.病情觀察以顱腦出血危險性最大。如發(fā)現(xiàn)病人神志改變、血壓突然升高，脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側不等大、頸項強直、肢體癱瘓等情況，迅速與醫(yī)師聯(lián)系及時處理。3.對癥護理（1）發(fā)熱：高熱可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要時按醫(yī)囑給退熱藥。（2）出血：顱內(nèi)出血應絕對安靜平臥，頭戴冰帽，偏向一側，吸氧，建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予脫水劑、止血藥物，必要時輸血小板，應用糖皮質激素。4.化療不良反應的護理（1）局部反應：靜脈炎藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激，若發(fā)生靜脈炎需及時使用普魯卡因局部封閉，或冷敷。（2）其他：長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎。柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥時要緩慢靜滴，注意聽心率、心律，復查心電圖。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，甲酰四氫葉酸鈣可對抗其毒性作用。環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑病人多飲水，有血尿必須停藥。四、慢性粒細胞白血病病人的護理我國以慢性粒細胞白血?。ê喎Q慢粒）為多見，粒細胞明顯增多，且不成熟，脾大，病程緩慢，大多因急性變死亡。慢粒以中年最多見，且男性多于女性。（一）臨床表現(xiàn)1.慢性期 脾大為最突出體征 多數(shù)病例可有胸骨中下段壓痛，為重要體征。 慢性期可持續(xù)1-4年。2.加速期及急性變期。（二）有關檢查1.血象 白細胞計數(shù)明顯增高，疾病早期白細胞計數(shù)多在50X109/L以下，晚期可達100X109/L以上。各階段中性粒細胞均增多，以中幼、晚幼、桿狀核粒細胞為主，原始粒及早幼粒 10%。2.骨髓象 骨髓呈現(xiàn)粒細胞系列增生明顯至極度活躍，以中幼、晚幼、桿狀核粒細胞明顯增多，慢性期原始粒細胞 10%，急性變期可明顯增高達30%-50%或更高。3.染色體檢查及其他 90% 以上慢粒病人血細胞中出現(xiàn)Ph染色體。少數(shù)病人Ph染色體呈陰性，此類病人預后較差。（三）治療1.化學治療 其中首選羥基脲2. -干擾素3.骨髓移植4.其他治療 服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預防化療期間破壞過多過速引起的尿酸腎病。5.慢粒急性變的治療（四）護理措施1.一般護理2病情監(jiān)測 脾栓塞或脾破裂時，病人突感脾區(qū)疼痛，發(fā)熱、多汗以致休克，脾區(qū)拒按，有明顯觸痛，脾可進行性腫大，脾區(qū)可聞及摩擦音等，甚至產(chǎn)生血性腹水。3.緩解脾脹痛 盡量臥床休息，并取左側臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。4.用藥護理 白消安的不良反應主要是骨髓抑制；靛玉紅主要不良反應有腹瀉、腹痛、便血等，注意觀察病人大便的性質。第六章 內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護理內(nèi)分泌系統(tǒng)是由人體內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、靶器官）及一些臟器中具有內(nèi)分泌功能的組織構成。下丘腦是人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官。第一節(jié) 內(nèi)分泌代謝疾病常見癥狀及護理一、常見癥狀（一）色素沉著主要是促腎上腺皮質激素（ACTH）。（二）身材矮小1.生長激素及生長激素釋放激素缺乏：如垂體性侏儒癥。臨床表現(xiàn)為最終身高＜130cm。2.甲狀腺激素分泌不足，造成呆小癥。下肢短，上部量＞下部量，部分呈黏液性水腫；地方性呆小癥者常伴耳聾及神經(jīng)病變。（三）消瘦體重低于標準的10%以上為消瘦。1.營養(yǎng)物質分解代謝增強2.胃腸功能紊亂（四）肥胖體重超過標準體重的20%稱為肥胖。1.攝入過多或消耗過少2.代謝性疾病 肥胖者易發(fā)生高血壓、冠心病，成人糖尿病發(fā)病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。二．護理（以 消瘦 、 肥胖 為例）（一）消瘦根據(jù)原發(fā)病來制訂飲食計劃，如甲亢者則要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；糖尿病者飲食應低糖、低脂、高蛋白高纖維飲食，高熱量應根據(jù)理想體重、勞動強度等決定；腎上腺皮質功能低下者應給予高蛋白、高糖、高維生素、高鈉低鉀飲食。（二）肥胖1．飲食護理 飲食應低脂、低熱量、少鹽、粗纖維、富含維生素。饑餓時可給低熱量的蔬菜，限制糖類食品的攝入，但也要防止熱量攝入不足時發(fā)生酮癥的危險。2.運動療法3.心里護理4.藥物治療 遵醫(yī)囑給予食欲抑制劑（苯丙胺類）。第二節(jié) 甲狀腺功能亢進癥病人的護理甲亢一彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥（Graves?。┳疃嘁姟Ｒ?、病因和發(fā)病機制Graves病女性多見，病因及機制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：1.自身免疫 其中一種甲狀腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細胞增生，分泌亢進，是Graves病的主要原因。2.遺傳因素3.誘發(fā)因素 感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累。二、臨床表現(xiàn)（一）T3、T4過多綜合征1.高代謝綜合征 由于T3、T4分泌過多促進營養(yǎng)物質代謝，病人產(chǎn)熱與散熱明顯增多，出現(xiàn)怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤，低熱等。2.精神神經(jīng)系統(tǒng) 細震顫。3.心血管系統(tǒng) 心率增快，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，心律失常以房性期前收縮最常見，甲亢性心臟病。4.運動系統(tǒng) 周期性癱瘓，多見于青年男性，可伴有重癥肌無力。5.消化系統(tǒng)6.血液系統(tǒng)7.生殖系統(tǒng)（二）甲狀腺腫大呈彌漫性對稱性腫大，有震顫及雜音，為本病重要體征。（三）眼征1.單純性突眼 由于交感神經(jīng)興奮性增高，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治療可恢復。突眼度 18mm，可無自覺癥狀，僅眼征陽性：①上瞼后縮，下視時上瞼不能隨眼球下移；②瞬目少；③輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。2.浸潤性突眼 與自身免疫有關，眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度＞18mm；病人主訴怕光、復視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。（四）老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡乏力、反應遲鈍、心動過緩，癥狀多不典型，有時僅有厭食、腹瀉等消化道表現(xiàn)；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現(xiàn)為主。（五）甲狀腺危象系病情惡化時的嚴重癥群，可危及生命。其發(fā)生原因可能與交感神經(jīng)興奮。垂體-腎上腺皮質軸反應減弱，大量T3、T4釋放入血有關。1.誘因 應激、感染、131碘治療反應、手術準備不充分等。2.臨床表現(xiàn) ①T 39攝氏度；②心率 140次／分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。三、有關檢查1.基礎代謝率（BMR） 正常BMR為－10％~＋15％，本病約95％的病人增高。測定應在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR％＝脈壓＋脈率－111。2.甲狀腺攝131碘率 正常2小時為5％~25％，24小時為20％~45％；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。可鑒別不同病因的甲亢。3.血清總T3、總T4（T3、T4） 為甲狀腺功能基本篩選試驗。TT3、TT4受血清甲狀腺結合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時不應依靠此項檢查診斷。4.血清游離T4（FT4） 可診斷妊娠甲亢。5.T3抑制試驗 此試驗可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 本試驗安全，可用于老人及心臟病病人。四、治療原則（一）一般治療（二）抗甲狀腺藥物目前常用藥物分為硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑類。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4轉變?yōu)門3。1.適應癥 妊娠以丙硫氧嘧啶為宜。2.劑量與療程 總療程1年半~2年，甚至更長。3.不良反應 主要是粒細胞減少及麻疹。粒細胞缺乏為致命性。（三）手術（四）放射性碘利用131碘示釋放的b射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。禁用于妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結核等。放射性碘治療可致永久性甲低。（五）甲狀腺危象的治療1.對癥及處理并發(fā)癥2.高熱禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結合球蛋白結合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉變T3 首選丙硫氧嘧啶4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血 可選用碘化鈉或盧比氏碘液。五、護理措施（一）一般護理1.避免各種刺激 室溫保持在20℃左右。2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高纖維素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補充水分。（二）癥狀護理加強眼部護理，如經(jīng)常點眼藥，外出時戴茶色眼鏡，以避免強光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴眼罩，并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。（三）藥物護理高熱、咽痛時要警惕粒細胞缺乏，定期復查血象。因需長期用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。WBC少于3 109/L、粒細胞少于1.5 109/L出現(xiàn)肝臟損害及藥疹等應停藥。第三節(jié) 糖尿病病人的護理糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的分泌代謝疾病。1.1型糖尿病 因胰島b細胞破壞引起胰島素絕對缺乏。1型糖尿病的發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關，主要見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。2.2型糖尿?。ㄔQ作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM） 主要與遺傳有關，多見于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)，常對胰島素發(fā)生抵抗，應激情況下可發(fā)生酮癥，必要時也需要胰島素控制血糖。3.其他特殊類型糖尿病二、發(fā)病機制1.遺傳因素 2型糖尿病有更強的遺傳基礎。2.自身免疫 病毒（柯薩奇病毒、Echo病毒、巨細胞病毒、風麻疹病毒等）感染可啟動胰島b細胞的自身免疫反應。在1型糖尿病病人體內(nèi)存在胰島細胞抗體，并可見到免疫性胰島炎病變。3.環(huán)境因素三、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合征 三多一少（二）并發(fā)癥1.慢性并發(fā)癥（1）感染（2）血管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥是糖尿病病人的主要死亡原因。（3）神經(jīng)病變：非常多見，以周圍神經(jīng)病變最為常見。（4）眼部病變：視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。2.急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒最常見。糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)出大量分解產(chǎn)物 酮體（包括乙酰乙酸、b-羥丁酸、丙酮），引起血酮體水平升高及尿酮體出現(xiàn)，臨床上稱為酮癥；代謝紊亂進一步惡化，酸性的酮體（包括乙酰乙酸及-羥丁酸均為純酸）進一步堆積，超過體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，則血pH值下降，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深快、頭痛、煩躁，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發(fā)生。（1）誘因：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；②感染；③生理壓力（手術、妊娠、分娩）；④飲食不當。（2）臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）；后期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷以至死亡。四、有關檢查1.血糖 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl），和（或）餐后2小時血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）可確診本病。3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 對診斷有疑問者可進行，于服糖或靜脈注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小時取血測血糖。4.糖化血紅蛋白（GHb）測定 可反映取血前8~12周的血糖水平。5.血脂測定6.血、尿酮體測定五、治療原則（一）飲食治療飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。飲食治療應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當?shù)鞍踪|、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高纖維素飲食。1.熱量計算 理想體重（kg）=身高（cm）－105； 10％均屬于理想體重。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應增加10％~20％，過重或肥胖者相應減少10％~20％。2.食物飲養(yǎng)成分分配 糖類占總熱量55％~60％，以主食為主，脂肪＜30％，蛋白質15％（平均1g/kg），每克脂肪釋放熱量37.6kJ（9kcal）。3.三餐熱量分配 基本固定，主張少食多餐，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應包括在總熱量中。（二）運動治療1.原則 強調(diào)因人而異、循序漸進、相對定時、定量、適可而止。2.運動的種類3.運動時間及強度 一般每日堅持半小時至1小時，每周至少運動5次。運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖，外出運動時攜帶糖果。運動量的簡單計算方法：脈率=170－年齡。（三）藥物治療1.口服降糖藥（1）磺脲類：直接刺激胰島b細胞釋放胰島素。適用于輕重度型糖尿病尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。（2）雙胍類：對胰島無刺激作用，主要通過增加組織對外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最適合超重的2型糖尿病。常用藥物：①苯乙雙胍（降糖靈）；②二甲雙胍，餐后分次服用。（3）葡萄糖苷酶抑制劑：抑制小腸a-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用阿卡波糖（拜糖平）。2.胰島素（1）適應證（2）速效（普通）、中效及長效制劑：各類胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射。表7-3-1 常用胰島素制劑名稱 種類 給藥途徑 作用時間（h） 注射時間 外觀起效 最強 持續(xù)普通（正規(guī)）RI 速效 IH/IV 1/2~1 2~4 6~8 餐前半小時，tid 清澈中性魚精蛋白鋅（NPH） 中效 IH 2 8~12 18~24 早晚餐前1小時，bid 絮狀魚精蛋白鋅RI（PZI） 長效 IH 4 14~20 24~36 早餐前1小時，qd 混濁（3）劑量及其調(diào)整：一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量。開始可按0.2~1.0U/kg計算1日總量，每次可增減2~4U，至血糖達到空腹5~6.7mmol/L（90~120mg/dl），餐后2小時 8.3mmol/L（150mg/dl）為宜。3.酮癥酸中毒（1）胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，改為5％葡萄糖鹽液，按照每3~4g葡萄糖加1U胰島素計算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素8U左右，在1小時后停用靜脈胰島素，改為皮下注射。（2）補液：一般為體重的10％左右，先快后慢（前4小時給總量的1/3，前8小時加至總量的1/2，其余1/2在24小時內(nèi)輸入）。（3）補鉀（4）糾正酸中毒：當血pH＜7.0，CO2CP 10.0mmol/L或HCO3-＜10.0mmol/L時補充5％碳酸氫鈉（不用乳酸鈉），待血pH＞7.2，CO2CP＞15.0mmol/L時停止補堿。六、護理措施（一）一般護理生活有規(guī)律，身體情況許可的情況可進行適當?shù)倪\動，以促進糖類的利用，減少胰島素的需要量，有利于肥胖病人減輕體重。（二）病情觀察（三）飲食護理1.血糖和尿糖的變化和飲食控制好壞有密切的關系。2.應嚴格定時進食3.控制飲食的關鍵在于控制總熱量，病人會因飲食控制而出現(xiàn)易饑餓的感覺，此時可以增加蔬菜、豆制品等副食。4.定期測量體重，一般每周1次。（四）應用胰島素的護理1.胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20攝氏度以下。2.計算必須準確。3.兩種胰島素合用時，應先抽吸正規(guī)胰島素，后抽魚精蛋白鋅胰島素，因為前者為酸性，其溶液不含酸堿緩沖液，先抽正規(guī)胰島素則可避免針頭上的魚精蛋白鋅胰島素混到酸性正規(guī)胰島素中而影響其速效特性。4.胰島素常用皮下注射法，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂的前外側、前內(nèi)側、大腿內(nèi)側等部位。若病人自己注射，以大腿內(nèi)側和腹部最方便。5.低血糖反應 低血糖反應多發(fā)生在注射后作用最強的時間或注射后沒有及時進食而發(fā)生。其表現(xiàn)為疲乏、強烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦發(fā)生低血糖反應，除立即抽血檢查血糖外，反應輕者，可用白糖以溫水沖服，較嚴重者必須靜脈注50％葡萄糖40ml，一般注射幾分鐘后逐漸清醒，此時再讓其進食，以防止再昏迷。（五）口服降糖藥的護理1.磺脲類藥物應在飯前半小時口服。2.雙胍類藥物進餐時或進餐后服，苯乙雙胍胃腸反應較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。3.阿卡波糖應與第一口飯同時嚼服，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。（六）酮癥酸中毒的護理1.病情觀察2.昏迷護理第七章 風濕性疾病病人的護理第一節(jié) 風濕性疾病常見癥狀風濕病的共同臨床特點為：1.多為慢性起病，病程較長，甚至終生。2.病程中發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。3.同一疾病的臨床表現(xiàn)有很大個體差異。4.有較復雜的生物化學及免疫學變化。5.對治療的個體差異較大，非甾體類抗炎藥是抗風濕治療的主要藥物。一、關節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙疼痛有以下幾個特點：1.除痛風的發(fā)作突然急驟外，其余類風濕疾病多為緩慢起病。2.疼痛性質、表現(xiàn)各不相同 痛風的關節(jié)痛固定于少數(shù)關節(jié)，劇烈難忍；風濕熱的關節(jié)痛多呈游走性；類風濕所致膝關節(jié)痛活動后減輕；骨關節(jié)炎所致膝關節(jié)痛于活動后緩解。3.疼痛的部位對疾病診斷有意義 骨關節(jié)炎常累及遠端指間關節(jié)；類風濕關節(jié)炎多影響腕、掌指、近端指間關節(jié)，多為對稱分布；系統(tǒng)性紅斑狼瘡受累的關節(jié)常是近端指間關節(jié)，腕、足、膝、踝關節(jié)，對稱分布，痛風累及少數(shù)或單一關節(jié)，通常為拇指和第1趾關節(jié)，且疼痛不對稱；強直性脊柱炎易累及膝、髖、踝關節(jié)，多為不對稱。4.關節(jié)痛的伴隨癥狀及演變對評價預后有價值 風濕熱所致關節(jié)炎伴紅腫熱，但預后好，無關節(jié)破壞，類風濕關節(jié)炎隨病情進展會有不同程度的關節(jié)損傷，甚至關節(jié)畸形。類風濕關節(jié)炎常伴有發(fā)熱、乏力、體重減輕；系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有多臟器損害。二、多器官系統(tǒng)的損害癥狀類風濕關節(jié)炎病人可在肘關節(jié)附近出現(xiàn)皮下結節(jié)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人多數(shù)面部有對稱皮疹。第二節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理一、病因和發(fā)病機制在病毒、性激素、環(huán)境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼屈嗪、氯丙嗪）等因素作用下，出現(xiàn)自身免疫反應，產(chǎn)生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重。二、臨床表現(xiàn)幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害，腎衰竭和感染是SLE的主要致死原因。2.皮膚黏膜損害 暴露部位出現(xiàn)對稱的皮疹，在手掌的大小魚際、指端及指（趾）甲周圍也可出現(xiàn)紅斑，這些都是血管炎的表現(xiàn)。3.關節(jié)與肌肉疼痛 大多數(shù)關節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀，受累的關節(jié)常是近端指間關節(jié)、腕、足部、膝、和踝關節(jié)。呈對稱分布，較少引起畸形。4.臟器損害 幾乎所有SLE病人均有腎臟損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎或腎病綜合征，可見不同程度的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓及腎功能不全，一旦發(fā)展為尿毒癥，則成為病人死亡的常見原因。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預示病變活動、病情危重、預后不良。血液系統(tǒng)最常見的是正色素細胞性貧血。三、有關檢查（一）血液檢查貧血、血小板減少、白細胞計數(shù)減少。（二）免疫學檢查1.抗核抗體（ANA）2.抗Sm抗體 一般認為抗Sm抗體是SLE的標志抗體。3.抗雙鏈DNA抗體 對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價值大。（三）免疫病理檢驗四、治療原則（一）一般治療活動期病人應注意臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當活動，減少暴露部位，避免日曬。（二）藥物治療1.糖皮質激素 是目前治療SLE的首選藥，通常用潑尼松，4~6周病情好轉后緩解逐漸減量，防止反跳。2.非甾體抗炎藥 主要用于發(fā)熱，關節(jié)、肌肉酸痛。3.抗瘧藥 主要治療盤狀狼瘡。4.免疫抑制劑 應用于易復發(fā)但因嚴重不良反應而不能使用激素者。五、護理措施1.密切觀察病情2.注意活動與休息 急性期疾病活動期應臥床休息，緩解期可適當活動。3.做好皮膚護理 禁忌日光浴，可用清水沖洗皮損處，每日3次用30攝氏度左右溫水濕敷紅斑處，每次30分鐘。忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學藥品，防止刺激皮膚。有細菌感染者，用1:5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1％~4％碳酸氫鈉液漱口，或用2.5％制霉菌素甘油涂敷患處。脫發(fā)的病人應減少洗頭次數(shù)，每周2次為宜，忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。4.預防感染5.藥物護理 指導病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。激素類藥物勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療 反跳 。非甾體類抗炎藥胃腸道反應多，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用?？汞懰幍难苌锱判咕徛?，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應定期查眼底。免疫抑制劑使用中應定期查血象、肝功能。6.飲食護理 給予高蛋白、富含維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免食用刺激性食物。忌食含有補骨脂素的食物。7.心理護理第三節(jié) 類風濕關節(jié)炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制自身免疫反應，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風濕因子（RF）。RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgM起免疫反應，形成抗原抗體復合物沉積在滑膜組織上，激活補體，產(chǎn)生多種過敏因素，引起關節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質破壞加重。二、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)（二）關節(jié)癥狀1.晨僵 病變的關節(jié)在靜止不動后可出現(xiàn)半小時甚至更長時間的僵硬，活動受限，如膠粘著的感覺，適度活動后逐漸減輕，尤以晨起時最明顯，稱為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時間可作為判斷病情活動度的指標。2.關節(jié)疼痛和腫脹 關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關節(jié)，近端指關節(jié)，大關節(jié)亦常受累。多呈對稱性、持續(xù)性。3.關節(jié)畸形及功能障礙 梭狀指，尺側偏向畸形。4.關節(jié)外表現(xiàn) 類風濕結節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，于關節(jié)隆突部及受壓部位皮下，無壓痛，呈對稱分布。類風濕結節(jié)的存在表示本病的活動。三、有關檢查1.血液檢查 血沉增快是滑膜炎癥的活動性指標。2.免疫學檢查 C反應蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。類風濕因子（RF）在80％病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性成正比。3.關節(jié)滑液檢查4.X線檢查 本項檢查對本病的診斷，對關節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。四、治療原則早期診斷和盡早地進行合理治療是本病治療的關鍵。（一）一般性治療急性期病人應臥床休息給予高蛋白質及高維生素飲食，恢復期進行適當?shù)年P節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關節(jié)畸形。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥 通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成，達到消炎止痛的目的。在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應。2.慢作用抗風濕藥 本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、有控制病程進展的作用。3.腎上腺皮質激素 常用藥物有潑尼松，使用于有關節(jié)外癥狀者。（三）外科手術治療五、護理措施1.密切觀察病情2.注意活動與休息 活動期發(fā)熱或關節(jié)腫脹明顯時應臥床休息，并保持正確的體位，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關節(jié)攣縮致殘。病情緩解時指導病人進行功能鍛煉。當病變發(fā)展至關節(jié)強直時，應保持關節(jié)的功能位置。3.疼痛的護理4.保持病人自理能力5.做好心理護理6.藥物護理第八章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 常見癥狀和護理一、頭痛的護理（一）病因（二）頭痛的特點高血壓性頭痛、偏頭痛及發(fā)熱性頭痛為搏動性跳痛；腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生劇烈的頭痛，并伴有頻繁嘔吐；三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為面部陣發(fā)性電擊樣短促劇痛；疼痛部位淺表者，多由眼、鼻、鼻竇、牙齒等病變部位引起；高血壓頭痛晨起重；眼病性頭痛常見于午后加重；顱內(nèi)壓增高的頭痛多夜間加重；顱內(nèi)占位性頭痛多為晨間加劇且進行性加重，給止痛藥無效；由體位變動而加重的頭痛有腰穿后頭痛、外傷性頭痛、顱內(nèi)壓增高性頭痛。此外，頭痛的同時伴有嘔吐多見于腦膜刺激性頭痛、偏頭痛和顱內(nèi)壓增高。由于勞累和精神緊張引起的頭痛經(jīng)休息后可緩解。(三)護理措施1.居室保持安靜，光線暗淡。2.觀察頭痛性質、強度的變化，應熟悉顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。3.當顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)瞳孔不等大、意識變化、呼吸不規(guī)律等腦疝先兆時，應及時通知醫(yī)生并快速滴入20％甘露醇以降低顱內(nèi)壓。4.腦梗死病人頭部禁用冷敷及冰袋，以免影響腦部供血。腦出血病人可頭部降溫，起到減少腦組織耗氧量，減輕腦水腫保護腦細胞作用。頭部冷敷也可以緩解因血管擴張引起的頭痛。偏頭痛病人遵醫(yī)囑口服麥角胺制劑頭痛可緩解。5.顱內(nèi)壓增高者保持大便通暢，便秘者禁止灌腸。二、感覺障礙的護理（一）病因（二）感覺障礙臨床表現(xiàn)四肢遠端呈手套或襪套型感覺障礙稱末梢感覺障礙，后根受壓力節(jié)段性帶狀分布的感覺障礙；脊髓不同高度的雙側損害造成軀體及四肢節(jié)段性全部感覺缺失或減退并伴有截癱或四肢癱和大小便功能障礙；對側延髓中部病變?yōu)橐粋戎w深感覺障礙而痛覺、溫度覺正常的稱為分離性感覺障礙；延髓外側病變是一側面部感覺障礙，對側肢體痛覺、溫度覺障礙，又稱為交叉性感覺障礙；對側偏身感覺障礙，是內(nèi)囊病變，同時伴有對側偏癱和對側同向偏盲，稱為 三偏征 。（三）護理措施對有感覺障礙患肢不使用暖水袋保溫。三、癱瘓的護理運動功能的執(zhí)行是由上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元兩部分組成。上、下運動神經(jīng)元損害時所引起的隨意運動功能障礙，分別稱為上、下運動神經(jīng)元癱瘓。（一）病因（二）癱瘓性質上運動神經(jīng)元癱瘓無肌萎縮、肌張力增強、腱反射亢進、病理反射陽性。下運動神經(jīng)元癱瘓有明顯肌萎縮、肌張力減退、腱反射消失、無病理反射。（三）病變部位1.內(nèi)囊病變表現(xiàn)為一側上、下肢癱瘓，稱為偏癱。2.一側腦干病變，是一側腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱瘓及對側上、下肢上運動神經(jīng)元癱瘓，稱為交叉癱。3.脊髓橫貫性損傷表現(xiàn)雙下肢癱瘓，稱截癱。頸段脊髓橫貫性損傷，是雙側上、下肢均癱瘓稱四肢癱。4.肌肉病變，是單肌或一組肌肉癱瘓，稱肌肉性癱瘓。（四）癱瘓程度0級 完全癱瘓。1級 可看到肌肉收縮，但無肢體運動。2級 肢體能在床上移動，但不能對抗地心引力，不能抬起。3級 肢體能脫離床面，但不能對抗阻力4級 能對抗阻力的運動，但肌力弱。5級 正常肌力。（五）護理措施1.對臥床病人要保持床褥清潔、干燥，每2小時協(xié)助病人翻身1次，患側肢體應放置功能位置。2.排尿困難的病人可按摩膀胱以助排尿，訓練病人自主解小便，留置尿管的病人每4小時開放1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1~3次，每次使用1︰5000的呋喃西林沖洗膀胱，并保持外陰尿道口清潔、干燥。鼓勵病人多飲水達2000ml以上，多排尿，達到自行沖洗。每周給病人更換導尿管1次。3.向病人及家屬說明進行鍛煉能改善肢體功能，指導偏癱病人穿、脫衣服時應先穿患側，并先托健側，應穿寬松開身衣服，必要時可用搭扣。4.急性期后（發(fā)病1周左右）肌張力開始增強，患肢出現(xiàn)屈曲痙攣，應盡早對患側肢體進行被動運動及按摩，可促進自主神經(jīng)的恢復，改善病人以自主運動為主，輔以被動運動還可對病人大腦形成反饋刺激；出現(xiàn)自主運動后，鼓勵病人以自主運動為主，輔以被動運動，以健肢帶動患肢在床上練習起坐、翻身和患肢運動，患肢肌肉恢復到一定程度時應及時協(xié)助病人離床行走，逐步鍛煉直到恢復運動功能，此時應避免碰傷、墜床。當自主運動恢復后，盡早對病人進行生活自理能力的訓練。四、昏迷的護理（一）定義昏迷是一種嚴重的意識障礙，主要是大腦皮質和中腦的網(wǎng)狀結構發(fā)生高度抑制的一種病理狀態(tài)。（二）病因（三）昏迷程度1.淺昏迷 隨意運動消失，對聲、光等刺激毫無反應，但強刺激，病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等。2.深昏迷 對各種刺激均無反應，各種反射消失，意識全部喪失。（四）伴隨癥狀及體征1.呼吸 糖尿病會尿毒癥所致的代謝性酸中毒表現(xiàn)為深而快的庫氏呼吸；鼾聲呼吸并伴有一側面肌癱瘓，提示腦出血；顱內(nèi)壓增高呼吸減慢；呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸，常提示為嗎啡類藥物中毒；呼吸急促多為感染性疾病。2.脈搏慢而洪大 常見于腦出血、酒精中毒。3.偏癱 腦血管?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血病人可無）腦外傷、腦部感染、腦部占位等可偏癱。凡上運動神經(jīng)元癱瘓者均有病理反射，如巴賓斯基征（+）。4.頸強直 是各種腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見體征。5.瞳孔 昏迷病人最重要的體征之一是瞳孔的變化，腦疝病人可出現(xiàn)瞳孔不等大對=光反應消失。癲癇發(fā)作時，瞳孔散大，對光反應消失，雙眼向病灶側注視，常見于腦出血的病人。（五）護理措施1.張口呼吸的病人應將蘸有溫水的三層紗布蓋在口鼻上?？稍诜硗瑫r拍背吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作。每次氣管吸痰不超過15秒。2.長期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎3.保持皮膚清潔，預防壓瘡的發(fā)生，做到每2小時翻身1次，進行局部按摩。翻身動作應輕柔，避免拖、拉、推等動作。肢體關節(jié)應放置于功能位。附：腰椎穿刺術的護理（一）腰椎穿刺目的（二）禁忌癥（三）術前準備穿刺前囑病人排尿便，在床上靜臥15～30分鐘。（四）術中配合1.體位 病人取側臥位，一般選腰椎間隙最適合穿刺。（五）術后護理病人術后去枕平臥4～6小時，24小時內(nèi)不宜下床活動，多進飲料，以防穿刺后反應，如頭痛、嘔吐、惡心或眩暈等。顱內(nèi)壓較高者則不宜多飲水。第二節(jié) 急性腦血管疾病病人的護理按病變性質可分出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類。前者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；后者包括有短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞。一、病因和發(fā)病機制（一）出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機制1.腦出血 以內(nèi)囊處出血最常見，以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。大腦中動脈深部分支豆紋動脈破裂最為常見，2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 本病最常見的病因為先天性腦動脈瘤。（二）缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機制1.短暫性腦缺血發(fā)作 又稱小中風，主要病因是動脈硬化，循環(huán)恢復，神經(jīng)癥狀消失，反復發(fā)作。2.腦血栓形成 動脈硬化是較常見的病因。3.腦栓塞 顱外其他部位病變，引起偏癱和意識障礙。二、臨床表現(xiàn)（一）出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)腦出血多在白天發(fā)病，如情緒激動，活動過度、酒后或排便用力時，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發(fā)病，以內(nèi)囊出血最多見。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內(nèi)壓增高），迅速出現(xiàn)意識障礙，出血越多，意識障礙越重，鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時可有上消化道出血（胃應激性潰瘍）。體檢：顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力，血壓可高達200mmHg以上，出血常損害內(nèi)囊而出現(xiàn)對側偏癱、偏身感覺障礙、對側同向偏盲（稱為 三偏癥 ）。當清醒后可檢出癱瘓肢體肌張力減弱、腱反射消失（急性期），數(shù)天后癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性，多因大量出血致顱內(nèi)壓增高、短期內(nèi)迅速形成腦疝而死亡。腦橋出血輕者僅有頭痛、嘔吐，重者表現(xiàn)為出血灶側周圍性面癱，對側肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。當出血波及兩側可出現(xiàn)四肢癱，瞳孔呈針尖樣。小腦出血表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調(diào)。蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，常在活動中突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽性，一般無肢體癱瘓。（二）缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)腦血栓形成多發(fā)生于有動脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無意識障礙，進展緩慢，常在睡眠或安靜休息時發(fā)病，有前驅癥狀。常于睡眠中或安靜休息時發(fā)病，早晨起床時才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。如由于椎 基底動脈系統(tǒng)血管閉塞表現(xiàn)為眼震、共濟失調(diào)、吞咽困難、構音障礙、交叉癱或四肢癱。短暫腦缺血發(fā)作多為突然起病，持續(xù)時間短。在24小時內(nèi)恢復正常，腦栓塞多發(fā)生在靜止期或活動后，起病急驟，多無前驅癥狀為特點。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)阻塞，一般表現(xiàn)為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。椎動脈系統(tǒng)阻塞，常出現(xiàn)眩暈、復視、共濟失調(diào)、水平對眼及交叉性癱瘓等。三、有關檢查1.意識狀態(tài) 腦出血常有意識變化，腦血栓形成多無意識變化。2.在腦血管疾病診斷方面 CT能夠作出早期診斷，準確的鑒別診斷，并能直接顯示出病變部位、范圍和出血數(shù)量。腦出血在CT圖像上呈高密度影，腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進一步明確診斷。3.腦脊液檢查 腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。4.病理反射 內(nèi)囊出血巴賓斯基（Babinski）征陽性，蛛網(wǎng)膜出血腦門刺激征陽性。四、治療要點1.出血性腦血管疾病，以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時應用止血藥。降顱內(nèi)壓的首選藥為20％甘露醇。因動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，應盡快進行手術治療。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑，但禁用嗎啡與塞替派，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。2.缺血性腦血管病以抗凝治療為主，同時應用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時內(nèi)可做溶栓治療。對重癥腦血栓急性期，生命體征不穩(wěn)定時，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因為雖然有擴血管作用，但不利于腦缺血的改善。五、護理措施1.腦出血病人應絕對臥床休息，發(fā)病24～48小時內(nèi)避免搬動病人，病人側臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應絕對臥床4周，限制探視，一切護理操作均應輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。2.補充營養(yǎng) 急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食，24小時后如病情平穩(wěn)可行鼻飼流質飲食。同時鼻飼液體溫度以不超過30℃為宜，每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據(jù)尿量液體及電解質，保持體液及電解質平衡。每日控制在1500ml左右。3.促進病人肢體功能恢復 急性期應絕對臥床休息，每2小時翻身1次。癱瘓肢體保持功能位置，進行關節(jié)按摩及被動運動以免肢體廢用，病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就進行康復期功能訓練（見本章第三節(jié)）。4.語言訓練第三節(jié) 癱瘓病人的護理一、病因和發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)1.簡單的部分性發(fā)作 以發(fā)作性一側肢體、局部肌肉的感覺障礙或節(jié)律性抽搐為特征，或出現(xiàn)簡單的幻覺、無意識障礙。2.復雜的部分性發(fā)作 伴有意識障礙。3.精神運動性興奮4.單純失神發(fā)作5.強直陣攣性發(fā)作 也稱大發(fā)作，以意識喪失和全身抽搐為特征。若發(fā)作間歇期仍有意識障礙稱為 癲癇持續(xù)狀態(tài) 。三、有關檢查1.電生理檢查 通過腦電圖檢查。2.CT和MRI 對癲癇診斷無用，但通過檢查可以明確病因。四、治療原則1.對繼發(fā)性癲癇應積極治療原發(fā)病，進行病因治療。2.合理用藥，長期用藥者在完全控制發(fā)作后再持續(xù)服藥3～5年。特別是要根據(jù)發(fā)作類型選擇最佳藥物，最好單一藥物治療。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)在給氧、防護的同時應從速制止發(fā)作，首先給地西泮10～20mg靜脈注射，注射速度不超過每分鐘2mg，以免抑制呼吸，在監(jiān)測血藥濃度的同時靜脈滴入苯妥英鈉以控制發(fā)作。五、護理措施1.防止發(fā)作時發(fā)生意外 評估癲癇類型，如果是強直陣攣性發(fā)作，一旦發(fā)作應迅速將病人就地平臥，解開領扣和褲帶，用軟物墊在病人頭下；移走身邊危險物體，以免抽搐時碰撞造成外傷；抽搐發(fā)作時床邊加床檔，護士應保護病人；使用牙簽或厚紗布包裹壓舌板墊于病人上、下臼齒之間，防咬傷舌頭；抽搐肢體不可用力按壓，以免造成骨折或關節(jié)脫位；精神運動性發(fā)作，應保護病人，防止自傷和傷人。密切觀察病情，一旦形成癲癇持續(xù)狀態(tài)，應立即按醫(yī)囑緩慢靜脈滴入抗驚厥藥物，如昏迷加深、呼吸變淺、血壓下降，應停止輸藥。控制液體入量，遵醫(yī)囑快速靜點脫水劑和吸氧，以防腦水腫。室內(nèi)環(huán)境應安靜，關節(jié)及骨突出處應墊棉墊，以免皮膚損傷。2.防止窒息發(fā)生 癲癇大發(fā)作時病人意識喪失，應松解衣領及褲帶，病人頭位放低，偏向一側，便于唾液和分泌物由口角流出，必要時可使用吸引器，托起下頜，將舌用舌鉗拉出，防止舌后墜堵塞呼吸道；不可強行喂水、喂藥，以免誤吸入呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。3.解除病人自卑心理4.用藥護理 護士應指導病人遵醫(yī)囑服藥，分次、餐后服用，避免胃腸道反應；向病人說明藥物不良反應，當這些反應（胃腸道反應、眩暈、共濟失調(diào)、嗜睡）發(fā)生時應及時就醫(yī)。不可隨意增減藥物劑量，不能隨意停藥或換藥。
