解放軍文職招聘考試大單元五藥品的臨床評價方法與應(yīng)用2-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-06-15 19:08:42大單元五 藥品的臨床評價方法與應(yīng)用高 精 尖應(yīng)對策略 不求甚解，但求了解?。ㄒ唬?治療藥物評價 1.治療藥物的有效性評價 新藥與臨床療效評價2.治療藥物的安全性評價 安全性評價的重要性和內(nèi)容3.治療藥物的藥物經(jīng)濟學評價 藥物經(jīng)濟學在藥物評價中的作用4.治療藥物品種的質(zhì)量評價 中國藥品的質(zhì)量現(xiàn)狀，關(guān)注的要點（二）藥物基因組學 藥物基因組學在個體化給藥中的應(yīng)用 （1）藥物基因組學的臨床應(yīng)用（2）需要關(guān)注的重點藥品及其說明書的變化（三）循證醫(yī)學與藥物治療 循證醫(yī)學在藥物治療中的應(yīng)用 循證醫(yī)學證據(jù)分級和循證醫(yī)學決策藥品臨床評價 是對藥品在治療效果、不良反應(yīng)、用藥方案、貯存穩(wěn)定性及藥品經(jīng)濟學等方面進行實事求是的評估。第一節(jié) 治療藥物評價一、治療藥物的有效性評價二、治療藥物的安全性評價三、治療藥物的藥物經(jīng)濟學評價四、治療藥物品種的質(zhì)量評價一、治療藥物的有效性評價1.新藥臨床評價的分期任何新藥從研發(fā)到上市，都需要經(jīng)過四期臨床試驗2.新藥四期臨床評價的局限性即使四期臨床試驗通過，也不能保證萬無一失。3.上市后藥品臨床再評價必要，需要上市后繼續(xù)評價邊用邊看，不斷反饋4.循證醫(yī)學與藥品再評價循證醫(yī)學 ，即靠證據(jù)說話！藥品再評價的 方法論 。1.新藥臨床評價的分期①上市前藥物臨床評價階段臨床試驗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。②上市后藥物臨床再評價階段臨床試驗Ⅳ期。狹義的臨床再評價：即臨床試驗Ⅳ期；廣義的臨床再評價：貫穿在藥品的整個生命過程中，是大規(guī)模的人群使用后隨時都在進行的評價。※新藥臨床試驗分期階段 目的 試驗對象 樣本數(shù)Ⅰ期 初步的臨床藥理學及人體安全性評價 觀察人體對新藥的耐受程度和藥動學，為制訂給藥方案提供依據(jù) 健康志愿者 20-30Ⅱ期 治療作用的初步評價階段 觀察對患者的治療作用和安全性，為Ⅲ期研究設(shè)計和給藥方案確定提供依據(jù) 目標適應(yīng)證患者 多發(fā)病 300例（多中心 3個以上醫(yī)院）Ⅲ期 擴大臨床試驗階段（批準試生產(chǎn)后） 進一步驗證治療作用和安全性，評價利益風險關(guān)系，最終為新藥獲批提供充分依據(jù) 目標適應(yīng)證患者Ⅳ期 上市后藥品臨床再評價階段 考察藥品在廣泛使用條件下的療效與不良反應(yīng)；評價藥品在普通或特殊人群中使用的利益與風險關(guān)系；改進給藥劑量等。不限定單一用藥，考察各種給藥方案下、聯(lián)合給藥過程中的不良反應(yīng)及藥物相互作用。 普通及特殊人群 常見病 2000例2.新藥四期臨床評價的局限性新藥臨床評價是按照研發(fā)實驗設(shè)計的要求進行的，受到許多人為因素的限制，不能充分反映臨床上可能遇到的多變且復(fù)雜的實際問題，因此存在一定的局限性。（1）病例數(shù)目少；（2）觀察時間短；（3）特殊人群未納入；（4）考察不全面；（5）管理有漏洞。（1）病例數(shù)目少：我國新藥審批辦法規(guī)定Ⅱ期臨床試驗病例數(shù)不少于300例，一些發(fā)生頻率低于1%的不良反應(yīng)在此期間很難被發(fā)現(xiàn)。（2）觀察時間短：上市前臨床試驗的療程和觀察期一般較短，故一些需要長時間應(yīng)用才能發(fā)生的或停藥后遲發(fā)的藥品不良反應(yīng)在此期間不能被發(fā)現(xiàn)。（3）特殊人群未納入：基于倫理學要求，研究對象有局限性Ⅱ期臨床試驗一般將老年人、妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒及18歲以下未成年人，以及肝、腎功能不全的人群排除在外，因此藥品在特殊人群中使用會遇到的問題在此期間不能被發(fā)現(xiàn)。（4）考察不全面：上市前臨床試驗觀測的指標只限于實驗設(shè)計所規(guī)定的內(nèi)容，因此未被列入規(guī)定要求觀測考察的一些臨床指標在此期間容易被忽視。（5）管理有漏洞：上市前臨床試驗可能會因管理不善，試驗設(shè)計（隨機、盲法、對照）不嚴謹，以致引入藥物研制單位或研究人員的主觀偏倚，可能對藥物有效性和安全性評價失實，此雖屬非正常現(xiàn)象，但在GCP實施不完善的情況下仍有可能發(fā)生，應(yīng)引起注意。3.上市后藥品臨床再評價：藥品批準上市并不意味著對其評價的結(jié)束，只表明該藥品具備了在社會范圍內(nèi)使用的條件。藥品上市后的臨床再評價既包括臨床試驗完成的 新藥 ，也包括所有在市場上銷售的藥品（ 老藥 ）。即：藥品臨床評價不分 新藥 和 老藥 。藥品上市后再評價主要遵循循證醫(yī)學的方法，故具有如下特點：①實用性和對比性：輕理論、重實用；對藥品進行橫向?qū)Ρ?，了解藥品的治療學地位；藥師要隨時留意有關(guān)藥品在使用中的各種信息。②公正性和科學性：評價結(jié)論不能受行政領(lǐng)導(dǎo)、制藥公司和醫(yī)藥代表等各方面的干預(yù)和干擾；強調(diào)采用循證醫(yī)學的手段進行評價，不能單憑經(jīng)驗。4.循證醫(yī)學與藥品再評價循證醫(yī)學 ，即靠證據(jù)說話！藥品再評價的方法論。利用循證的方法充分評價藥物在廣泛人群中使用的安全性、有效性、長期使用效果、新的適應(yīng)證及在臨床實踐中存在的可影響療效的多種因素等，循證醫(yī)學的核心思想：是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學的實踐：既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最科學的研究依據(jù)。循證醫(yī)學的證據(jù)來源 主要是隨機對照試驗和薈萃分析。大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲的臨床試驗是評價一種治療方案的最佳方法，也是該方法有效性和安全性的最可靠的依據(jù)。硝苯地平作為第一代短效鈣拮抗劑，曾廣泛用于治療高血壓，降壓效果很好，也無明顯的肝、腎毒性，該藥還被推廣用于治療急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。以往臨床應(yīng)用只看到它的降壓作用和無明顯肝、腎毒性，而循證醫(yī)學評價提供了這類藥物的遠期效應(yīng)和重大事件。20世紀90年代中期，人們才從病例對照研究和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與利尿劑和 受體阻滯劑相比，硝苯地平可有效降低血壓，但可能增加心肌梗死和死亡的危險，劑量越大，風險的增加越明顯。使用硝苯地平治療心肌梗死、心力衰竭，以及在無 受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛是危險的。以往臨床應(yīng)用只看到它的降壓作用和無明顯肝、腎毒性，而循證醫(yī)學評價提供了這類藥物的遠期效應(yīng)和重大事件。二、治療藥物的安全性評價（1）藥品上市前的安全性信息 有局限性包括：藥品的毒理學、致癌、致畸和生殖毒性，不良反應(yīng)、禁忌證等。（2）藥品上市后的安全性信息 動態(tài)、全面包括：特殊人群用藥（妊娠期、哺乳期、兒童、老年人、肝腎功能損害患者等），藥物相互作用，藥物過量及人種間安全性差異等。三、治療藥物的藥物經(jīng)濟學評價（1）藥物經(jīng)濟學定義：是通過成本分析對比不同藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣，設(shè)計合理的臨床藥學服務(wù)方案，保證有限的社會衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。（2）藥物經(jīng)濟學評價方法：①最小成本分析；②成本-效益分析；③成本-效果分析；④成本-效用分析?！?種藥物經(jīng)濟學研究方法比較最小成本分析 成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析治療結(jié)果衡量參數(shù) 貨幣單位（缺點：客觀臨床效果必須完全相同） 效果 客觀的臨床指標。 （如：血壓、血糖、血脂等健康值） 效用 患者主觀認同的程度。 （與生活質(zhì)量密切相關(guān)，常用單位是質(zhì)量調(diào)整生命年QALY） 效益 貨幣單位 （掙了多少錢）分析結(jié)果的表示 成本差別 成本/效果比值 成本/效用比值 凈效益治療不同疾病的藥物間比較 不能（如：降壓藥與降脂藥之間不能比較） 不能（如：降壓藥與降脂藥之間不能比較） 能夠（如：降壓藥與降脂藥的治療效果都可用效用來表示） 能夠（如：比較藥物治療與健康教育的性價比）與非醫(yī)療開支比較 不能 不能 不能 能夠四、治療藥物品種的質(zhì)量評價 質(zhì)量優(yōu)劣？控制藥品質(zhì)量的標準包括：1.法定標準藥典是法定標準！基本標準！但不是最高標準！2.企業(yè)標準3.研究用標準藥典是法定標準！其特點有：每隔幾年修訂或增補，是動態(tài)發(fā)展的；是基本標準！即：最后裁決標準！是在安全、有效前提下可正常生產(chǎn)、使用藥品的質(zhì)量標準，具有普遍適用性，不是最高技術(shù)標準；所用的檢測方法不一定是當時最先進的手段，而要受國家經(jīng)濟狀況、科技實力和相關(guān)人員素質(zhì)等因素制約；不同國家和地區(qū)的藥典標準不完全一樣，收載的項目、檢測方法及判定范圍均有一定差異。藥師應(yīng)關(guān)注藥品的質(zhì)量與安全：藥品質(zhì)量有人管、有人查、有公告，藥師可查閱CFDA網(wǎng)站的 藥品質(zhì)量公告 ，了解相關(guān)信息；我國現(xiàn)狀：我國是仿制藥大國，應(yīng)用仿制藥可使更多的人受益，但要把好藥品質(zhì)量關(guān)！藥師應(yīng)在臨床實踐中，對藥品質(zhì)量進行評價，加強與醫(yī)護及藥廠的溝通，保證將合格的藥品用于患者。第二節(jié) 藥物基因組學1.藥物基因組學基本概念是以藥物效應(yīng)及安全性為目標，研究各種基因突變與藥效及安全性的關(guān)系。2.在個體化給藥中的應(yīng)用基因檢測可找到被測者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。還可能明確指導(dǎo)我們正確地用藥，提高藥物的有效性，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2007年開始，F(xiàn)DA建議修改說明書，對華法林等多個藥品從基因變異對藥物的影響給出警告提示。日常工作中，藥師應(yīng)注意關(guān)注相關(guān)信息及說明書的變化。第三節(jié) 循征醫(yī)學與藥物治療一、循證醫(yī)學的基本知識二、循證醫(yī)學的證據(jù)分級三、循證醫(yī)學實踐一、循證醫(yī)學的基本知識1.概念：循證醫(yī)學即遵循證據(jù)的醫(yī)學！或稱用證據(jù)治??！與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學相比，EBM更重視全面、系統(tǒng)、高質(zhì)量的研究證據(jù)，以及證據(jù)對臨床治療的支持。2.循證醫(yī)學核心：是在醫(yī)療決策中，將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學三要素。3.證據(jù)來源：臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（RCT）系統(tǒng)性評價（systematic review）薈萃分析（meta分析）4.循證醫(yī)學的意義：由于循證醫(yī)學來源于具有說服力的證明，人們逐漸認識到 一些錯誤、一些誤解、一些經(jīng)驗主義長期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的；一些理論上應(yīng)當有效而實際上無效或弊大于利的治療措施可能被長期、廣泛地應(yīng)用于臨床；而一些似乎無效的治療方法經(jīng)大樣本、多中心隨機對照試驗或系統(tǒng)評價后，被證實為真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用。實踐是檢驗真理的唯一標準！二、循證醫(yī)學的證據(jù)分級2001年英國Cochrane中心聯(lián)合循證醫(yī)學和臨床流行病學領(lǐng)域最權(quán)威的專家，根據(jù)研究類型分別制定了詳細的分級并沿用至今。◇證據(jù)級別A.結(jié)果一致的Ⅰ級臨床研究結(jié)論B.結(jié)果一致的Ⅱ、Ⅲ級臨床研究結(jié)論或Ⅰ級臨床研究的推論C.Ⅳ級臨床研究的結(jié)論或Ⅱ、Ⅲ級臨床研究的推論D.Ⅴ級臨床研究的結(jié)論或任何級別多個研究有矛盾或不確定的結(jié)論。證據(jù)級別：1a：同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評價1b：單個RCT的系統(tǒng)評價（可信區(qū)間窄）1c：全或無病案系列2a：同質(zhì)隊列研究的系統(tǒng)評價2b：單個隊列研究（包括低質(zhì)顯RCT，如隨訪率＜80%）2c：結(jié)果研究，生態(tài)學研究3a：同質(zhì)病例對照研究的系統(tǒng)評價3b：單個病例對照4：病例系列研究（包括低質(zhì)量隊列和病例對照研究）5：基于經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意見?！C據(jù)級別-記憶方法表格：a b c1級 同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評價 單個RCT的系統(tǒng)評價 全或無病案系列2級 同質(zhì)隊列研究的系統(tǒng)評價 單個隊列研究 結(jié)果研究，生態(tài)學研究3級 同質(zhì)病例對照研究的系統(tǒng)評價 單個病例對照4級 病例系列研究（包括低質(zhì)量隊列和病例對照研究）5級 基于經(jīng)驗，未經(jīng)嚴格論證的專家意見。注：大樣本的隨機對照臨床試驗（RCT）三、循證醫(yī)學實踐在英國過去對低血容量、燒傷和低血漿白蛋白患者的常規(guī)治療方法是補充白蛋白，但是在Cochrane系統(tǒng)評述發(fā)表后，證實這種常規(guī)治療方法使蘇格蘭和威爾士每年1000～3000人死亡，因而英國醫(yī)師開始改變盲目使用白蛋白的行為。美國心臟病學院（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）基于大量循證醫(yī)學證據(jù)，于2014年3月聯(lián)合頒布了《2013版成人降膽固醇治療降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋS-CVD）風險指南》。新的指南真正意義上顛覆了我們對于降脂治療的傳統(tǒng)觀念，其重點從特定的治療目標值轉(zhuǎn)移到了風險評估上來，根據(jù)患者發(fā)生心血管疾病的風險類型啟動適當強度的他汀類藥物治療。以現(xiàn)有研究證據(jù)為依據(jù)，強調(diào)他汀類藥物在降低急性冠脈綜合征（ACS）風險方面的獲益，對ASCVD的一級、二級預(yù)防及風險評估、他汀類藥物的管理、藥物不良反應(yīng)的處理等方面提出了具體建議。例三：（循證醫(yī)學的應(yīng)用范疇）各國政府的衛(wèi)生行政機構(gòu)和藥品監(jiān)管機構(gòu)在制定各種疾病的防治指南、國家基本藥物目錄、非處方藥目錄、醫(yī)療保險目錄等以及藥品淘汰時都要參考循證醫(yī)學的研究結(jié)果。
2020中國人民解放軍文職人員招聘考試藥學知識:高血脂癥及臨床用藥-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
2020中國人民解放軍文職人員招聘考試藥學知識:高血脂癥及臨床用藥發(fā)布時間：2020-02-26 15:10:13高血脂癥及臨床用藥高脂血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性與先天性和遺傳有關(guān)，是由于單基因缺陷或多基因缺陷，使參與脂蛋白轉(zhuǎn)運和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素(飲食、營養(yǎng)、藥物)和通過未知的機制而致。繼發(fā)性多發(fā)生于代謝性紊亂疾病(糖尿病、高血壓、黏液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進)，或與其他因素年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、情緒活動等有關(guān)。
2020中國人民解放軍文職人員招聘考試藥學知識:鹽酸優(yōu)降寧臨床注意事項-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
2020中國人民解放軍文職人員招聘考試藥學知識:鹽酸優(yōu)降寧臨床注意事項發(fā)布時間：2020-02-26 15:25:18鹽酸優(yōu)降寧臨床注意事項1.甲狀腺機能亢進、肝、腎功能減退、嗜鉻細胞瘤及妄想型精神病患者禁用。2.鹽酸優(yōu)降寧不能與某些擬腎上腺素藥物如麻黃素、苯丙胺等合用，亦不能與丙咪嗪、醇及甲基多巴等合用。3.服藥期間應(yīng)避免吃含酯胺高的食物，如啤酒、扁豆、腌魚等。4.可引起中樞神經(jīng)興奮癥狀如失眠、多夢、肌抽搐等，其他為食欲不振、口干、腹瀉、乏力、眩暈、體位性低血壓等。
